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Confronto

Stenosi mitralica reumatica vs Insufficienza mitralica degenerativa (P2 fluttuante): differenze cliniche ed ECG

Confronto dettagliato tra Stenosi mitralica reumatica e Insufficienza mitralica degenerativa (P2 fluttuante) secondo il modello del simulatore cardiaco 3D MioAtlas.

Stenosi mitralica reumatica
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Insufficienza mitralica degenerativa (P2 fluttuante)
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Reperti per strato e parametri diagnostici

Strato / Reperto Stenosi mitralica reumatica Insufficienza mitralica degenerativa (P2 fluttuante)
Emodinamica
  • Gradiente medio transmitralico: L < 5 mmHg, M 5–10 mmHg, G > 10 mmHg (secondo il piano G1-01; nelle linee guida vigenti V1/V2 interpretato in funzione della FC) [G1-01] [V1].
  • Pressione atriale sinistra (pressione capillare polmonare media / pressione atriale destra media retrograda): Elevata proporzionalmente alla severità della stenosi e alla frequenza cardiaca [G1-01] [V1].
  • Pressione arteriosa polmonare sistolica: Elevata negli stadi moderati e gravi (> 30–50 mmHg) [V1] [G1-01].
  • Sovraccarico volumetrico ventricolare sinistro con aumento progressivo dei volumi telediastolico e telesistolico, con frazione di eiezione inizialmente iperdinamica (> 65 %) che decade al cedere del miocardio [V1] [G1-05].
  • Pressione atriale sinistra: Elevata nelle fasi gravi, con onda 'v' prominente [V1] [V3].
Ritmo
  • Ritmo di inizio: Ritmo sinusale normale nelle fasi iniziali [V1].
  • Nelle fasi avanzate: Fibrillazione atriale frequente dovuta a dilatazione e rimodellamento fibrotico dell'atrio sinistro [V1] [G1-04].
  • Ritmo sinusale normale nelle fasi iniziali [V1].
  • Fibrillazione atriale frequente nelle fasi croniche avanzate per dilatazione progressiva dell'anello e dell'atrio sinistro [V1] [G1-05].
ECG
  • Ingrandimento atriale sinistro (ingrandimento atriale sinistro, onda P mitrale larga e bifida in DII > 0,12 s e componente negativa prominente in V1 > 0,04 s·mm) in ritmo sinusale [E1].
  • Ipertrofia o sovraccarico del ventricolo destro (ipertrofia ventricolare destra, onda R alta in V1, deviazione dell'asse a destra) negli stadi con ipertensione polmonare da moderata a severa [E1].
  • Ingrandimento atriale sinistro (ingrandimento atriale sinistro, onda P mitrale) in ritmo sinusale [E1].
  • Ipertrofia ventricolare sinistra da sovraccarico di volume (criteri di voltaggio per ipertrofia ventricolare sinistra, onde R prominenti nelle derivazioni laterali) [E1].
Toni e soffi
  • Primo tono (S1): Accentuato, brillante e schioccante (loud S1) nelle forme lievi/moderate per chiusura energica di lembi mobili; si attenua negli stadi molto avanzati se la valvola si calcifica intensamente [G1-01] [G1-10].
  • Schiocco di apertura (Opening Snap, OS): Rumore protosistolico secco ad alta frequenza dopo il secondo tono (A2). L'intervallo A2-OS è inversamente proporzionale alla gravità (maggiore è la pressione atriale sinistra, più precocemente si apre la valvola mitrale: intervallo < 60–80 ms nella stenosi grave vs > 100 ms nella stenosi lieve) [G1-01] [G1-15].
  • Rullio diastolico: Soffio mesodiastolico cupo e a bassa frequenza (rumble) auscultato con la campana del fonendoscopio all'apice in decubito laterale sinistro [G1-01] [G1-15].
  • Rinforzo presistolico: Incremento di intensità telesistolico/presistolico del rullio per contrazione atriale attiva. Presente solo in ritmo sinusale; scompare del tutto all'insorgere della fibrillazione atriale [G1-01] [G1-15].
  • Secondo tono (S2): Componente polmonare (P2) rinforzata in presenza di ipertensione polmonare [G1-11].
  • Soffio olosistolico: Soffio rigurgitante ad alta frequenza che inizia immediatamente con S1 e ingloba o oltrepassa il secondo tono (S2) [V3] [G1-14].
Irradiazione del soffio secondo il lembo fluttuante:
  • Nella rottura cordale del lembo posteriore (la più frequente): Il getto rigurgitante è diretto eccentricamente in avanti e medialmente verso il setto interatriale e la radice aortica, per cui il soffio irradia verso la base cardiaca, il focolaio aortico e le carotidi [V3] [G1-06] [G1-14].
  • Nel coinvolgimento sul lembo anteriore: Il getto è diretto verso la parete posteriore dell'atrio sinistro e irradia classicamente verso l'ascella sinistra e il dorso [V3] [G1-06] [G1-14].
  • Primo tono (S1): Ridotto o mascherato dall'esordio precoce del soffio [G1-10].
  • Terzo tono (S3): Frequente all'apice per rapido e aumentato riempimento diastolico ventricolare [G1-12] [V1].
Polso arterioso
  • Ampiezza normale negli stadi lievi; polso piccolo (parvus) nelle forme gravi con gittata anterograda limitata [B4].
  • Polso ampio, rapido e a collasso brusco (polso celer et brevis) dovuto alla rapida eiezione della gittata sistolica verso due vie a bassa resistenza (aorta e atrio sinistro) [B4].
Polso venoso giugulare
  • Onda 'a' prominente in ritmo sinusale se presente ipertensione polmonare; onda 'v' aumentata e perdita dell'onda 'a' in presenza di fibrillazione atriale o insufficienza tricuspidale secondaria [B3] [G1-04].
  • Normale in compenso; incremento dell'onda 'v' se sopravvengono ipertensione polmonare e insufficienza tricuspidale secondaria [B3].
Manovre
  • Decubito laterale sinistro (Pachón) con esercizio lieve (squatting / pugno): Aumenta il ritorno venoso e la frequenza cardiaca, accentuando il gradiente transmitralico e l'intensità del rullio diastolico [G1-15] [V1].
  • Manovra di Valsalva (fase di sforzo): Riduce il ritorno venoso e attenua il rullio [G1-15].
  • Inspirazione: Non incrementa il rullio mitralico (consentendo di differenziarlo dal rullio tricuspidale) [G1-15].
  • Handgrip isometrico: Aumenta notevolmente l'intensità del soffio olosistolico elevando il postcarico aortico e il gradiente transmurale VS-AS [B1].
  • Manovra di Valsalva (fase di sforzo): Riduce l'intensità del soffio diminuendo il precarico [B1].
  • Squatting: Incrementa l'intensità del soffio olosistolico [B1].

Fonti e riferimenti bibliografici

Stenosi mitralica reumatica

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Insufficienza mitralica degenerativa (P2 fluttuante)

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