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Stenosi aortica calcifica
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Valvole sinistre
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- Soffio sistolico: Soffio mesosistolico eiettivo, ruvido e aspro (crescendo-decrescendo) al 2° spazio intercostale destro (focolaio aortico), con classica irradiazione verso le arterie carotidi [G1-14] [V4].
- Fenomeno di Gallavardin: Dissociazione acustica negli anziani in cui la componente ad alta frequenza del soffio si ausculta con timbro musicale e puro all'apice cardiaco, simulando un'insufficienza mitralica [G1-14].
- Secondo tono (S2): Componente aortica (A2) ridotta, attenuata o abolita nelle forme gravi per estrema rigidità calcifica delle cuspidi; possibile sdoppiamento paradosso di S2 [G1-11] [V4].
- Quarto tono (S4): Frequente in ritmo sinusale per contrazione atriale contro un ventricolo ipertrofico poco compliante [G1-13].
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Stenosi aortica su valvola bicuspide
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Valvole sinistre
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- Click di eiezione aortico: Click protosistolico netto ad alta frequenza udibile all'apice e lungo il bordo sternale destro/sinistro, caratteristico delle forme lievi e moderate in cui le cuspidi conservano elasticità e apertura a cupola; tende ad attenuarsi o scomparire nelle forme gravi per marcata calcificazione e immobilità cuspidale [G1-02] [G1-16] [V4].
- Soffio sistolico aortico: Soffio mesosistolico eiettivo a diamante (crescendo-decrescendo) auscultato con massima intensità al 2° spazio intercostale destro (focolaio aortico), con irradiazione carotidea bilaterale [G1-14] [V4].
- Secondo tono (S2): Componente aortica (A2) ridotta di intensità e ritardata, producendo sdoppiamento paradosso di S2 negli stadi gravi [G1-11] [V4].
- Quarto tono (S4): Frequente per contrazione atriale vigorosa contro un ventricolo sinistro rigido e ipertrofico [G1-13].
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Insufficienza aortica cronica
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Valvole sinistre
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- Soffio diastolico: Soffio diastolico precoce in decrescendo, ad alta frequenza e carattere aspirativo, auscultato con la membrana al 3° spazio intercostale sinistro / focolaio aortico accessorio (site: aortic, pitch: high, shape: decrescendo) [V1] [V3] [G1-15].
- Soffio sistolico associato: Soffio mesosistolico eiettivo aortico da iperafflusso di volume transaortico (soffio funzionale di eiezione) [V3] [G1-14].
- Soffio di Austin Flint: Rullio mesodiastolico apicale a bassa frequenza nelle forme gravi da spostamento/vibrazione del lembo anteriore mitralico urtato dal getto rigurgitante aortico [V1] [V3] [G1-15].
- Toni cardiaci: A2 attenuato [G1-11] [V1]; terzo tono (S3) nelle fasi avanzate con disfunzione del VS [G1-12] [V1].
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Stenosi mitralica reumatica
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Valvole sinistre
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- Primo tono (S1): Accentuato, brillante e schioccante (loud S1) nelle forme lievi/moderate per chiusura energica di lembi mobili; si attenua negli stadi molto avanzati se la valvola si calcifica intensamente [G1-01] [G1-10].
- Schiocco di apertura (Opening Snap, OS): Rumore protosistolico secco ad alta frequenza dopo il secondo tono (A2). L'intervallo A2-OS è inversamente proporzionale alla gravità (maggiore è la pressione atriale sinistra, più precocemente si apre la valvola mitrale: intervallo < 60–80 ms nella stenosi grave vs > 100 ms nella stenosi lieve) [G1-01] [G1-15].
- Rullio diastolico: Soffio mesodiastolico cupo e a bassa frequenza (rumble) auscultato con la campana del fonendoscopio all'apice in decubito laterale sinistro [G1-01] [G1-15].
- Rinforzo presistolico: Incremento di intensità telesistolico/presistolico del rullio per contrazione atriale attiva. Presente solo in ritmo sinusale; scompare del tutto all'insorgere della fibrillazione atriale [G1-01] [G1-15].
- Secondo tono (S2): Componente polmonare (P2) rinforzata in presenza di ipertensione polmonare [G1-11].
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Insufficienza mitralica degenerativa (P2 fluttuante)
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Valvole sinistre
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- Soffio olosistolico: Soffio rigurgitante ad alta frequenza che inizia immediatamente con S1 e ingloba o oltrepassa il secondo tono (S2) [V3] [G1-14].
Irradiazione del soffio secondo il lembo fluttuante:
- Nella rottura cordale del lembo posteriore (la più frequente): Il getto rigurgitante è diretto eccentricamente in avanti e medialmente verso il setto interatriale e la radice aortica, per cui il soffio irradia verso la base cardiaca, il focolaio aortico e le carotidi [V3] [G1-06] [G1-14].
- Nel coinvolgimento sul lembo anteriore: Il getto è diretto verso la parete posteriore dell'atrio sinistro e irradia classicamente verso l'ascella sinistra e il dorso [V3] [G1-06] [G1-14].
- Primo tono (S1): Ridotto o mascherato dall'esordio precoce del soffio [G1-10].
- Terzo tono (S3): Frequente all'apice per rapido e aumentato riempimento diastolico ventricolare [G1-12] [V1].
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Insufficienza mitralica acuta da rottura di papillare
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Valvole sinistre
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- Soffio sistolico: Soffio olosistolico o mesosistolico precoce in decrescendo (spesso debole, grado 2–3/6, o attenuato per precoce equalizzazione delle pressioni sistoliche VS-AS) auscultato all'apice [V1] [G1-14].
- Irradiazione del soffio: Nella rottura del muscolo papillare posteromediale (la più frequente), il getto rigurgitante si proietta verso la parete anteriore dell'AS e la radice aortica, irradiando verso la base cardiaca e le carotidi (simulando stenosi aortica) [V3] [C9] [G1-06] [G1-14].
- Primo tono (S1): Ridotto o attenuato per incompetenza della coaptazione [G1-10].
- Toni aggiunti: Terzo tono (S3) costante [G1-12] [C9]; quarto tono (S4) frequente se presente ritmo sinusale [G1-13] [C9].
- Secondo tono (S2): P2 accentuato per ipertensione venocapillare e arteriosa polmonare acuta [G1-11] [C9].
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Prolasso mitralico (malattia di Barlow)
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Valvole sinistre
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- Click non eiettivo mesosistolico: Rumore secco, schioccante e ad alta frequenza prodotto dall'arresto improvviso e dalla messa in tensione del prolasso dei lembi e delle corde allungate durante la sistole ventricolare [G1-07].
- Soffio telesistolico: Soffio in crescendo ad alta frequenza che esordisce dopo il click e si estende fino al secondo tono (S2), auscultato all'apice [G1-07] [G1-14].
- Primo tono (S1): Abitualmente normale o accentuato [G1-10].
- Secondo tono (S2): Normale o lievemente accentuato [G1-11].
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Insufficienza tricuspidale funzionale
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Valvole destre
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- Soffio olosistolico rigurgitante: Soffio sistolico a plateau auscultabile al 4°–5° spazio intercostale sinistro lungo il bordo parasternale inferiore (LLSB), che tipicamente aumenta di intensità con l'inspirazione (segno di Rivero-Carvallo) [B1] [G1-14].
- Terzo tono destro (S3): Terzo tono da rapido riempimento ventricolare destro in LLSB che aumenta con l'inspirazione in caso di grave sovraccarico volumetrico [G1-12].
- Secondo tono (S2): Rinforzo della componente polmonare (P2) se coesiste ipertensione polmonare [G1-11] [C7].
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Stenosi tricuspidale reumatica
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Valvole destre
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- Rullio diastolico: Rullio mesodiastolico a bassa frequenza con rinforzo presistolico (in ritmo sinusale) auscultabile al 4°–5° spazio intercostale sinistro parasternale inferiore (LLSB), che aumenta di intensità durante l'inspirazione [G1-15] [B1].
- Schiocco di apertura tricuspidale: Schiocco di apertura ad alta frequenza auscultabile lungo il bordo sternale sinistro, più precoce di quello mitralico e accentuato durante l'inspirazione [G1-15].
- Primo tono (S1): Rinforzato e intenso sul focolaio tricuspidale [G1-10].
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Stenosi polmonare valvolare (a cupola)
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Valvole destre
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- Soffio sistolico eiettivo: Soffio mesosistolico o meso-telesistolico eiettivo, aspro e ruvido (crescendo-decrescendo a diamante), auscultabile con massima intensità al 2° spazio intercostale sinistro (focolaio polmonare), con irradiazione verso la clavicola sinistra e l'area interscapolare. La durata del soffio si prolunga e il picco si fa più tardivo all'aumentare della gravità [G1-14] [G23-04].
- Click di eiezione polmonare: Click di apertura valvolare ad alta frequenza auscultabile sul focolaio polmonare subito dopo S1, con la caratteristica proprietà acustica di ridursi o scomparire durante l'inspirazione (l'incremento inspiratorio pressorio telediastolico del VD apre passivamente i lembi prima della sistole ventricolare) [G1-16] [G23-04] [G23-05].
- Secondo tono (S2): Sdoppiamento ampio di S2 (S2 split wide), con componente polmonare (P2) notevolmente ritardata e attenuata (P2 soft) per il prolungato tempo di eiezione del ventricolo destro e la rigidità dei lembi [G1-11] [G23-04].
- Quarto tono destro (S4): Frequente nelle forme gravi per vigorosa contrazione atriale destra contro il ventricolo destro ipertrofico e rigido [G1-13].
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Insufficienza polmonare
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Valvole destre
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- Soffio diastolico in decrescendo: Soffio precoce-mesodiastolico a timbro dolce e tonalità grave/media, in decrescendo, auscultabile al 2°–3° spazio intercostale sinistro (focolaio polmonare e bordo sternale sinistro), che tipicamente termina prima di S1 per precoce scomparsa del gradiente diastolico AP-VD [G1-15] [V3]. (Nota semiologica: In assenza di ipertensione polmonare, il soffio non è acuto né aspirativo come il soffio di Graham Steell, bensì più cupo e breve).
- Aumento inspiratorio: L'intensità del soffio diastolico cresce con l'inspirazione per incremento del riempimento e per maggior flusso venoso nelle sezioni destre [G1-15] [B1].
- Secondo tono (S2): Sdoppiamento ampio di S2 fisiologico o patologico secondario al ritardo di conduzione della branca destra [G1-11].
- Terzo tono destro (S3): Presente in LLSB nei casi di severo sovraccarico volumetrico ventricolare destro [G1-12].
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Difetto interatriale tipo ostium secundum
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Cardiopatie congenite
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- Secondo tono (S2): Sdoppiamento ampio e fisso di S2 (S2 split fixed), invariabile con gli atti respiratori, patognomonico del difetto settale interatriale [G1-11] [G4-04].
- Soffio sistolico: Soffio mesosistolico eiettivo dolce (grado 2–3/6) sul focolaio polmonare da iperafflusso attraverso la valvola polmonare normale [G1-14] [G4-04].
- Rullio tricuspidale: Nella forma grave (G), rullio mesodiastolico dolce sul focolaio tricuspidale (bordo parasternale inferiore sinistro) per stenosi tricuspidale relativa da elevata portata [G1-15] [G4-04].
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Difetto interventricolare perimembranoso
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Cardiopatie congenite
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- Soffio sistolico nel DIV restrittivo (L/M): Soffio olosistolico aspro, ad alta frequenza e notevole intensità (grado 4–6/6) con fremito palpabile al 3°–4° spazio intercostale sinistro lungo il bordo parasternale inferiore [G1-14] [G4-05].
- Soffio nel DIV grande (G): Soffio olosistolico più dolce e breve (grado 2–3/6) per equalizzazione pressoria biventricolare [G1-14] [G4-05].
- Secondo tono (S2): Componente polmonare P2 rinforzata nelle forme gravi con ipertensione polmonare (P2 loud) [G1-11] [G4-05].
- Rullio mitralico: Nelle forme gravi con ampio shunt, rullio mesodiastolico funzionale all'apice per iperafflusso transmitralico [G1-15] [G4-05].
- Terzo tono (S3): Galoppo da rapido riempimento all'apice in presenza di sovraccarico del VS [G1-12].
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Dotto arterioso pervio
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Cardiopatie congenite
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- Soffio continuo macchinare (soffio di Gibson): Soffio continuo aspro e ruvido al 1° e 2° spazio intercostale sinistro sottoclaveare (regione sottoclaveare sinistra), che inizia in protosistole, raggiunge l'acme a fine sistole avvolgendo il secondo tono (S2) e decresce in diastole senza interruzione [G1-14] [G1-15] [G4-08].
- Fremito (thrill): Fremito continuo palpabile nella fossa sottoclaveare sinistra nelle forme moderate e gravi [G4-08] [G4-09].
- Secondo tono (S2): Mascherato dal picco del soffio continuo; se udibile, P2 rinforzato in presenza di ipertensione polmonare [G1-11] [G4-08].
- Rullio apicale: Negli shunt ampi (Qp:Qs > 2,0), rullio mesodiastolico funzionale all'apice per iperafflusso transmitralico [G1-15] [G4-08].
- Terzo tono (S3): Galoppo ventricolare all'apice per sovraccarico volumetrico del VS [G1-12].
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Coartazione aortica
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Cardiopatie congenite
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- Soffio sistolico / continuo interscapolare (focolaio posteriore): Soffio mesosistolico o telesistolico eiettivo, auscultabile nella fossa sottoclaveare sinistra anteriore ma con massima intensità nella regione interscapolare posteriore sinistra (a livello di T4–T6 sull'aorta toracica discendente) [G1-14] [G4-09].
- Nelle forme gravi con circoli collaterali: Soffi continui o protosistolici diffusi sulla parete toracica dorsale e ascellare per flusso attraverso arterie intercostali dilatate [G1-14] [G4-09].
- Secondo tono (S2): Componente aortica (A2) accentuata dall'elevata pressione diastolica nella radice aortica prossimale [G1-11] [G4-09].
- Click di eiezione: Frequente all'apice o sul focolaio aortico se coesiste valvola aortica bicuspide (presente nel 50–70% dei casi) [G1-16] [C5].
- Quarto tono (S4): Galoppo atriale nelle forme gravi con ipertrofia ventricolare sinistra rigida [G1-13].
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Comunicazione interventricolare post-infarto
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Complicanze dell'infarto
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- Soffio olosistolico aspro: Soffio pansistolico rude, ad alta intensità (grado 3–5/6), aspro, auscultato lungo il bordo sternale sinistro inferiore e irradiato a ruota di carro verso l'emitorace destro e l'apice [C9] [G810-01] [B1].
- Fremito tattile: Fremito olosistolico palpabile al margine parasternale sinistro [C9] [G810-01].
- Terzo tono (S3): Galoppo S3 frequente per sovraccarico volumetrico [C9].
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