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Comparação

Estenose mitral reumática vs. Insuficiência mitral degenerativa (P2 flutuante): diferenças clínicas e de ECG

Comparação lado a lado de Estenose mitral reumática e Insuficiência mitral degenerativa (P2 flutuante) de acordo com o modelo do simulador cardíaco 3D do MioAtlas.

Estenose mitral reumática
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Insuficiência mitral degenerativa (P2 flutuante)
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Achados por camada e parâmetros diagnósticos

Camada / Achado Estenose mitral reumática Insuficiência mitral degenerativa (P2 flutuante)
Hemodinâmica
  • Gradiente médio transmitral: L < 5 mmHg, M 5–10 mmHg, G > 10 mmHg (conforme plano G1-01; nas diretrizes vigentes V1/V2 interpretado de acordo com a FC) [G1-01] [V1].
  • Pressão atrial esquerda (pressão capilar pulmonar média / pressão atrial direita média retrógrada): Elevada proporcionalmente à gravidade da estenose e à frequência cardíaca [G1-01] [V1].
  • Pressão sistólica da artéria pulmonar: Elevada nos estágios moderado e grave (> 30–50 mmHg) [V1] [G1-01].
  • Sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo com aumento progressivo dos volumes diastólico final e sistólico final, com fração de ejeção inicialmente hiperdinâmica (> 65 %) que declina com a falência da contratilidade miocárdica [V1] [G1-05].
  • Pressão atrial esquerda: Elevada nos estágios graves, com onda 'v' proeminente [V1] [V3].
Ritmo
  • Ritmo inicial: Ritmo sinusal normal em fases iniciais [V1].
  • Fibrilação atrial: Ritmo por padrão em graus avançados devido à dilatação e fibrose do átrio esquerdo por hipertensão atrial crônica [V1] [G1-04].
  • Ritmo sinusal normal nas fases iniciais [V1].
  • Fibrilação atrial frequente em fases crônicas avançadas devido à dilatação progressiva do anel mitral e do átrio esquerdo [V1] [G1-05].
ECG
  • Sobrecarga atrial esquerda (crescimento atrial esquerdo, onda P mitrale entalhada e larga na derivação II > 0.12 s e componente negativo proeminente em V1 > 0.04 s·mm) em ritmo sinusal [E1].
  • Hipertrofia ventricular direita ou sobrecarga (hipertrofia ventricular direita, onda R alta em V1, desvio do eixo para a direita) em estágios com hipertensão pulmonar moderada a grave [E1].
  • Sobrecarga atrial esquerda (crescimento atrial esquerdo, onda P mitrale) em ritmo sinusal [E1].
  • Hipertrofia ventricular esquerda por sobrecarga de volume (critérios de voltagem de hipertrofia ventricular esquerda, ondas R proeminentes nas derivações laterais) [E1].
Bulhas e sopros
  • Primeira bulha cardíaca (B1): Hiperfonética, estalante e em ruflar (B1 hiperfonética) nas formas leve/moderada devido ao fechamento vigoroso de folhetos móveis; torna-se hipofonética em estágios muito avançados se a valva estiver intensamente calcificada [G1-01] [G1-10].
  • Estalido de abertura mitral (Opening Snap, OS): Ruído protodiastólico seco e de alta frequência após a segunda bulha (A2). O intervalo A2-OS é inversamente proporcional à gravidade (quanto maior a pressão atrial esquerda, mais precocemente ocorre a abertura da valva mitral: intervalo < 60–80 ms na estenose grave vs > 100 ms na estenose leve) [G1-01] [G1-15].
  • Ruflar diastólico: Sopro mesodiastólico em ruflar de baixa frequência auscultado com a campânula do estetoscópio no ápice em decúbito lateral esquerdo [G1-01] [G1-15].
  • Reforço pré-sistólico: Aumento da intensidade do ruflar em crescendo telessistólico / pré-sistólico decorrente da contração atrial ativa. Presente apenas em ritmo sinusal; ausente por completo na vigência de fibrilação atrial [G1-01] [G1-15].
  • Segunda bulha cardíaca (B2): Componente pulmonar (P2) hiperfonético na presença de hipertensão pulmonar [G1-11].
  • Sopro holossistólico: Sopro regurgitante de alta frequência que se inicia imediatamente com a B1 e engloba ou ultrapassa a segunda bulha cardíaca (B2) [V3] [G1-14].
Irradiação do sopro conforme o folheto flutuante:
  • Na ruptura de cordas do folheto posterior (mais frequente): O jato regurgitante é direcionado excentricamente no sentido anteromedial para o septo interatrial e a raiz aórtica, de modo que o sopro irradia para a base cardíaca, foco aórtico e carótidas [V3] [G1-06] [G1-14].
  • No acometimento do folheto anterior: O jato é direcionado para a parede posterior do átrio esquerdo e irradia classicamente para a axila esquerda e dorso [V3] [G1-06] [G1-14].
  • Primeira bulha cardíaca (B1): Diminuída ou abafada pelo início precoce do sopro [G1-10].
  • Terceira bulha cardíaca (B3): Frequente no ápice decorrente do aumento do enchimento ventricular diastólico rápido [G1-12] [V1].
Pulso arterial
  • Amplitude normal nos estágios leves; pulso de pequeno volume (pulsus parvus) nas formas graves com limitação do débito anterógrado [B4].
  • Pulso rápido e amplo com colapso precoce (pulsus celer et brevis) devido à rápida ejeção do volume sistólico para duas vias de escoamento de baixa resistência (aorta e átrio esquerdo) [B4].
Pulso venoso jugular
  • Onda 'a' proeminente em ritmo sinusal na presença de hipertensão pulmonar; onda 'v' proeminente e perda da onda 'a' se sobrevierem fibrilação atrial ou insuficiência tricúspide secundária [B3] [G1-04].
  • Normal quando compensada; elevação da onda 'v' caso sobrevenham hipertensão pulmonar e insuficiência tricúspide secundária [B3].
Manobras
  • Posição em decúbito lateral esquerdo com exercício leve (agachamento / handgrip): Aumenta o retorno venoso e a frequência cardíaca, acentuando o gradiente transmitral e a intensidade do ruflar diastólico [G1-15] [V1].
  • Manobra de Valsalva (fase de esforço): Diminui o retorno venoso e atenua o ruflar [G1-15].
  • Inspiração: Não aumenta o ruflar mitral (o que permite diferenciá-lo do ruflar tricúspide) [G1-15].
  • Handgrip isométrico: Aumenta acentuadamente a intensidade do sopro holossistólico ao elevar a pós-carga aórtica e o gradiente transmural VE-AE [B1].
  • Manobra de Valsalva (fase de esforço): Diminui a intensidade do sopro pela redução da pré-carga [B1].
  • Agachamento: Aumenta a intensidade do sopro holossistólico [B1].

Fontes e referências bibliográficas

Estenose mitral reumática

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Insuficiência mitral degenerativa (P2 flutuante)

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