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Estenose aórtica calcificada
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Valvas esquerdas
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- Sopro sistólico: Sopro mesossistólico ejetivo rude e áspero (crescendo-decrescendo) no 2º espaço intercostal direito (área aórtica), irradiando classicamente para as artérias carótidas [G1-14] [V4].
- Fenômeno de Gallavardin: Dissociação acústica no idoso em que o componente de alta frequência do sopro é auscultado com caráter musical e puro no ápice cardíaco, simulando insuficiência mitral [G1-14].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Componente aórtico (A2) diminuído, hipofonético ou abolido nas formas graves devido à rigidez calcificada extrema das cúspides; possível desdobramento paradoxal de B2 [G1-11] [V4].
- Quarta bulha cardíaca (B4): Frequente em ritmo sinusal devido à contração atrial contra um ventrículo hipertrofiado e pouco complacente [G1-13].
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Estenose aórtica em valva aórtica bicúspide
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Valvas esquerdas
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- Clique de ejeção aórtico: Clique protossistólico nítido de alta frequência audível no ápice e na borda esternal direita/esquerda, característico das formas leve e moderada, nas quais as cúspides retêm elasticidade e abertura em cúpula; tende a diminuir ou desaparecer nas formas graves à medida que as cúspides se tornam gravemente calcificadas e imóveis [G1-02] [G1-16] [V4].
- Sopro sistólico aórtico: Sopro mesossistólico ejetivo em diamante (crescendo-decrescendo) auscultado com intensidade máxima no 2º espaço intercostal direito (área aórtica), irradiando bilateralmente para as carótidas [G1-14] [V4].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Componente aórtico (A2) com intensidade diminuída e retardado, produzindo desdobramento paradoxal de B2 nos estágios graves [G1-11] [V4].
- Quarta bulha cardíaca (B4): Frequente devido à contração atrial vigorosa contra um VE rígido e hipertrofiado [G1-13].
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Insuficiência aórtica crônica
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Valvas esquerdas
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- Sopro diastólico: Sopro protodiastólico aspirativo de alta frequência em decrescendo, auscultado com o diafragma no 3º espaço intercostal esquerdo / área aórtica (site: aortic, pitch: high, shape: decrescendo) [V1] [V3] [G1-15].
- Sopro sistólico associado: Sopro mesossistólico ejetivo aórtico devido a hiperfluxo de volume transaórtico (sopro de fluxo funcional) [V3] [G1-14].
- Sopro de Austin Flint: Ruflar mesodiastólico apical de baixa frequência nas formas graves por deslocamento/vibração do folheto anterior da valva mitral de encontro ao jato regurgitante aórtico [V1] [V3] [G1-15].
- Bulhas cardíacas: A2 hipofonética [G1-11] [V1]; terceira bulha (B3) em fases avançadas com disfunção do VE [G1-12] [V1].
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Estenose mitral reumática
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Valvas esquerdas
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- Primeira bulha cardíaca (B1): Hiperfonética, estalante e em ruflar (B1 hiperfonética) nas formas leve/moderada devido ao fechamento vigoroso de folhetos móveis; torna-se hipofonética em estágios muito avançados se a valva estiver intensamente calcificada [G1-01] [G1-10].
- Estalido de abertura mitral (Opening Snap, OS): Ruído protodiastólico seco e de alta frequência após a segunda bulha (A2). O intervalo A2-OS é inversamente proporcional à gravidade (quanto maior a pressão atrial esquerda, mais precocemente ocorre a abertura da valva mitral: intervalo < 60–80 ms na estenose grave vs > 100 ms na estenose leve) [G1-01] [G1-15].
- Ruflar diastólico: Sopro mesodiastólico em ruflar de baixa frequência auscultado com a campânula do estetoscópio no ápice em decúbito lateral esquerdo [G1-01] [G1-15].
- Reforço pré-sistólico: Aumento da intensidade do ruflar em crescendo telessistólico / pré-sistólico decorrente da contração atrial ativa. Presente apenas em ritmo sinusal; ausente por completo na vigência de fibrilação atrial [G1-01] [G1-15].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Componente pulmonar (P2) hiperfonético na presença de hipertensão pulmonar [G1-11].
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Insuficiência mitral degenerativa (P2 flutuante)
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Valvas esquerdas
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- Sopro holossistólico: Sopro regurgitante de alta frequência que se inicia imediatamente com a B1 e engloba ou ultrapassa a segunda bulha cardíaca (B2) [V3] [G1-14].
Irradiação do sopro conforme o folheto flutuante:
- Na ruptura de cordas do folheto posterior (mais frequente): O jato regurgitante é direcionado excentricamente no sentido anteromedial para o septo interatrial e a raiz aórtica, de modo que o sopro irradia para a base cardíaca, foco aórtico e carótidas [V3] [G1-06] [G1-14].
- No acometimento do folheto anterior: O jato é direcionado para a parede posterior do átrio esquerdo e irradia classicamente para a axila esquerda e dorso [V3] [G1-06] [G1-14].
- Primeira bulha cardíaca (B1): Diminuída ou abafada pelo início precoce do sopro [G1-10].
- Terceira bulha cardíaca (B3): Frequente no ápice decorrente do aumento do enchimento ventricular diastólico rápido [G1-12] [V1].
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Insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar
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Valvas esquerdas
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- Sopro sistólico: Sopro holossistólico precoce em decrescendo ou mesossistólico (frequentemente suave, grau 2–3/6, ou abafado devido à equalização precoce das pressões sistólicas VE-AE) auscultado no ápice [V1] [G1-14].
- Irradiação do sopro: Na ruptura do papilar posteromedial (mais comum), o jato regurgitante é direcionado para a parede anterior do AE e a raiz aórtica, irradiando para a base cardíaca e as artérias carótidas (simulando estenose aórtica) [V3] [C9] [G1-06] [G1-14].
- Primeira bulha cardíaca (B1): Diminuída ou abafada devido à incompetência de coaptação [G1-10].
- Bulhas acessórias: Terceira bulha cardíaca (B3) persistente [G1-12] [C9]; quarta bulha cardíaca (B4) frequente caso haja ritmo sinusal [G1-13] [C9].
- Segunda bulha cardíaca (B2): P2 hiperfonético decorrente de hipertensão arterial pulmonar e venocapilar aguda [G1-11] [C9].
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Prolapso da valva mitral (doença de Barlow)
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Valvas esquerdas
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- Clique mesossistólico não ejetivo: Som estalante de alta frequência, nítido e seco, produzido pela interrupção súbita e tensão dos folhetos redundantes em prolapso e das cordas tendíneas alongadas durante a sístole ventricular [G1-07].
- Sopro telessistólico: Sopro em crescendo de alta frequência com início após o clique e que se estende até a segunda bulha cardíaca (B2), auscultado no ápice [G1-07] [G1-14].
- Primeira bulha cardíaca (B1): Habitualmente normal ou hiperfonética [G1-10].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Normal ou ligeiramente hiperfonética [G1-11].
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Insuficiência tricuspídea funcional
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Valvas direitas
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- Sopro holossistólico regurgitante: Sopro sistólico em platô auscultado no 4.º–5.º espaço intercostal esquerdo na borda esternal esquerda inferior (BEEI), tipicamente aumentando de intensidade com a inspiração (sinal de Rivero-Carvallo) [B1] [G1-14].
- Terceira bulha cardíaca direita (B3): Terceira bulha de enchimento rápido do ventrículo direito na BEEI que aumenta com a inspiração na sobrecarga de volume grave [G1-12].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Componente pulmonar hiperfonética (P2) se houver coexistência de hipertensão pulmonar [G1-11] [C7].
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Estenose tricuspídea reumática
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Valvas direitas
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- Ruflar diastólico: Ruflar mesodiastólico de baixa frequência com reforço pré-sistólico (em ritmo sinusal) auscultado no 4.º–5.º espaço intercostal esquerdo na borda esternal esquerda inferior (BEEI), aumentando de intensidade com a inspiração [G1-15] [B1].
- Estalido de abertura tricúspide: Estalido de abertura de alta frequência auscultado na borda esternal esquerda, mais precoce que o estalido mitral, tornando-se mais precoce e mais intenso durante a inspiração [G1-15].
- Primeira bulha cardíaca (B1): Hiperfonética e acentuada na área tricúspide [G1-10].
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Estenose pulmonar valvular (em cúpula)
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Valvas direitas
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- Sopro sistólico de ejeção: Sopro ejetivo mesossistólico ou meso-telessistólico rude e áspero (em diamante crescendo-decrescendo), auscultado com intensidade máxima no 2º espaço intercostal esquerdo (foco pulmonar), com irradiação para a clavícula esquerda e região interescapular. A duração do sopro prolonga-se e seu pico torna-se mais tardio quanto maior a gravidade [G1-14] [G23-04].
- Clique de ejeção pulmonar: Clique de abertura valvar de alta frequência audível na área pulmonar imediatamente após B1, caracterizado por sua propriedade acústica singular de diminuir ou desaparecer durante a inspiração (a elevação inspiratória na pressão diastólica final do VD abre passivamente os folhetos antes da sístole ventricular) [G1-16] [G23-04] [G23-05].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Desdobramento amplo de B2 (B2 com desdobramento amplo), com componente pulmonar (P2) marcadamente atrasado e hipofonético/abafado (P2 hipofonético) devido ao tempo prolongado de ejeção ventricular direita e folhetos rígidos [G1-11] [G23-04].
- Quarta bulha cardíaca direita (B4): Presente nas formas graves devido à contração atrial vigorosa contra um VD hipertrófico e pouco complacente [G1-13].
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Insuficiência pulmonar
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Valvas direitas
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- Sopro diastólico em decrescendo: Sopro protodiastólico a mesodiastólico de timbre suave e frequência baixa/média, em decrescendo, auscultado no 2º–3º espaço intercostal esquerdo (foco pulmonar e borda esternal esquerda), tipicamente terminando antes de B1 devido à cessação precoce do gradiente diastólico AP-VD [G1-15] [V3]. (Nota semiológica: Na ausência de hipertensão pulmonar, o sopro não é de alta frequência ou aspirativo como o sopro de Graham Steell, mas de frequência mais baixa e mais breve).
- Aumento inspiratório: A intensidade do sopro diastólico aumenta com a inspiração devido ao incremento do retorno venoso e do enchimento no circuito direito [G1-15] [B1].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Desdobramento amplo de B2, fisiológico ou patológico secundário a retardo de condução no ramo direito [G1-11].
- Terceira bulha cardíaca direita (B3): Presente na borda esternal esquerda baixa na sobrecarga grave de volume do ventrículo direito [G1-12].
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Comunicação interatrial tipo ostium secundum
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Cardiopatias congênitas
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- Segunda bulha cardíaca (B2): Desdobramento amplo e fixo de B2 (B2 split fixed), sem variação com a respiração, patognomônico de comunicação interatrial [G1-11] [G4-04].
- Sopro sistólico: Sopro mesossistólico ejetivo suave (grau 2–3/6) na área pulmonar por hiperafluxo através da valva pulmonar normal [G1-14] [G4-04].
- Ruflar tricúspide: Na forma grave (G), ruflar mesodiastólico suave na área tricúspide (borda esternal esquerda inferior) decorrente de estenose tricúspide relativa por fluxo de alto volume [G1-15] [G4-04].
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Comunicação interventricular perimembranosa
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Cardiopatias congênitas
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- Sopro sistólico na CIV restritiva (L/M): Sopro holossistólico rude, de alta frequência e intenso (grau 4–6/6) com frêmito palpável no 3.º–4.º espaço intercostal esquerdo (borda esternal esquerda inferior) [G1-14] [G4-05].
- Sopro na CIV ampla (G): Sopro holossistólico mais suave e mais curto (grau 2–3/6) decorrente da equalização das pressões [G1-14] [G4-05].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Componente pulmonar P2 hiperfonética nas formas graves com hipertensão pulmonar (P2 loud) [G1-11] [G4-05].
- Ruflar mitral: Nas formas graves com grande shunt, ruflar mesodiastólico funcional no ápice decorrente de hiperfluxo transmitral [G1-15] [G4-05].
- Terceira bulha cardíaca (B3): Galope de enchimento rápido no ápice na sobrecarga de volume do VE [G1-12].
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Persistência do canal arterial
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Cardiopatias congênitas
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- Sopro contínuo em maquinaria (sopro de Gibson): Sopro contínuo rude e áspero no 1º e 2º espaço intercostal infraclavicular esquerdo (região subclavicular esquerda), iniciando-se na protossístole, com pico na telessístole englobando a segunda bulha cardíaca (B2) e decrescendo na diástole sem interrupção [G1-14] [G1-15] [G4-08].
- Frêmito: Frêmito contínuo palpável na fossa infraclavicular esquerda nas formas moderada e grave [G4-08] [G4-09].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Mascarada pelo pico do sopro contínuo; se audível, componente P2 hiperfonético se houver hipertensão pulmonar coexistente [G1-11] [G4-08].
- Ruflar apical: Em shunts volumosos (Qp:Qs > 2.0), ruflar mesodiastólico funcional no ápice decorrente de hiperfluxo transmitral [G1-15] [G4-08].
- Terceira bulha cardíaca (B3): Galope ventricular no ápice decorrente da sobrecarga de volume do VE [G1-12].
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Coarctação da aorta
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Cardiopatias congênitas
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- Sopro sistólico / contínuo interescapular (área dorsal): Sopro ejetivo mesossistólico ou telessistólico, audível na fossa infraclavicular esquerda anterior, mas com intensidade máxima na região interescapular posterior esquerda (no nível de T4–T6 sobre a aorta torácica descendente) [G1-14] [G4-09].
- Nas formas graves com colaterais: Sopros contínuos ou protossistólicos difusos na parede torácica dorsal e axilar devido ao fluxo através de artérias intercostais dilatadas [G1-14] [G4-09].
- Segunda bulha cardíaca (B2): Componente aórtico (A2) hiperfonético devido à alta pressão diastólica na raiz aórtica proximal [G1-11] [G4-09].
- Clique de ejeção: Frequente no ápice ou área aórtica caso coexista valva aórtica bicúspide (presente em 50–70% dos casos) [G1-16] [C5].
- Quarta bulha cardíaca (B4): Galope atrial nas formas graves com hipertrofia ventricular esquerda rígida [G1-13].
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Comunicação interventricular pós-infarto
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Complicações do infarto do miocárdio
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- Sopro holossistólico áspero: Sopro pansistólico rude e intenso (grau 3–5/6) auscultado na borda esternal esquerda inferior e irradiando em padrão de roda de carroça para o hemitórax direito e o ápice [C9] [G810-01] [B1].
- Frêmito tátil: Frêmito holossistólico palpável na borda paraesternal esquerda [C9] [G810-01].
- Terceira bulha cardíaca (B3): Galope de B3 frequente devido a sobrecarga de volume [C9].
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