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G1: Valvas esquerdas

Estenose mitral reumática

Estenose da valva mitral decorrente de sequela cicatricial da febre reumática, caracterizada por fusão comissural, espessamento e retração da borda livre dos folhetos e encurtamento ou fusão das cordas tendíneas.

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Definição

Estenose da valva mitral decorrente de sequela cicatricial da febre reumática, caracterizada por fusão comissural, espessamento e retração da borda livre dos folhetos e encurtamento ou fusão das cordas tendíneas, gerando obstrução mecânica ao enchimento diastólico do ventrículo esquerdo com hipertensão atrial esquerda e congestão venocapilar pulmonar secundárias [V1] [G1-01] [G1-04].

Critérios de gravidade

  • Estenose mitral clinicamente significativa / grave: Área valvar mitral (MVA) ≤ 1.5 cm² (ou indexada ≤ 0.9 cm²/m²; muito grave se MVA < 1.0 cm² ou PHT ≥ 220 ms) [V1] [V2].
  • Gradiente médio: As diretrizes vigentes [V1] [V2] não graduam a gravidade pelo gradiente médio transmitral como critério definidor independente, visto que o gradiente depende diretamente do fluxo transmitral e da frequência cardíaca (um gradiente elevado pode refletir taquicardia e um gradiente baixo pode ocorrer em situações de baixo débito cardíaco). Critérios clássicos do plano (baseados em EAE/ASE 2009 [G1-01]): O plano do projeto segue a escala em 3 níveis da recomendação EAE/ASE 2009 [G1-01, Tabla 3]:
  • Leve (L): MVA > 1.5 cm²; Gradiente médio transmitral < 5 mmHg; Pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) < 30 mmHg; Tempo de meia-pressão (PHT) < 150 ms [G1-01].
  • Moderada (M): MVA 1.0–1.5 cm²; Gradiente médio 5–10 mmHg; PSAP 30–50 mmHg; PHT 150–220 ms [G1-01].
  • Grave (G): MVA < 1.0 cm²; Gradiente médio > 10 mmHg; PSAP > 50 mmHg em repouso; PHT ≥ 220 ms [G1-01].

Achados por camada

Hemodinâmica

  • Gradiente médio transmitral: L < 5 mmHg, M 5–10 mmHg, G > 10 mmHg (conforme plano G1-01; nas diretrizes vigentes V1/V2 interpretado de acordo com a FC) [G1-01] [V1].
  • Pressão atrial esquerda (pressão capilar pulmonar média / pressão atrial direita média retrógrada): Elevada proporcionalmente à gravidade da estenose e à frequência cardíaca [G1-01] [V1].
  • Pressão sistólica da artéria pulmonar: Elevada nos estágios moderado e grave (> 30–50 mmHg) [V1] [G1-01].

Ritmo

  • Ritmo inicial: Ritmo sinusal normal em fases iniciais [V1].
  • Fibrilação atrial: Ritmo por padrão em graus avançados devido à dilatação e fibrose do átrio esquerdo por hipertensão atrial crônica [V1] [G1-04].

ECG

  • Sobrecarga atrial esquerda (crescimento atrial esquerdo, onda P mitrale entalhada e larga na derivação II > 0.12 s e componente negativo proeminente em V1 > 0.04 s·mm) em ritmo sinusal [E1].
  • Hipertrofia ventricular direita ou sobrecarga (hipertrofia ventricular direita, onda R alta em V1, desvio do eixo para a direita) em estágios com hipertensão pulmonar moderada a grave [E1].

Bulhas e sopros

  • Primeira bulha cardíaca (B1): Hiperfonética, estalante e em ruflar (B1 hiperfonética) nas formas leve/moderada devido ao fechamento vigoroso de folhetos móveis; torna-se hipofonética em estágios muito avançados se a valva estiver intensamente calcificada [G1-01] [G1-10].
  • Estalido de abertura mitral (Opening Snap, OS): Ruído protodiastólico seco e de alta frequência após a segunda bulha (A2). O intervalo A2-OS é inversamente proporcional à gravidade (quanto maior a pressão atrial esquerda, mais precocemente ocorre a abertura da valva mitral: intervalo < 60–80 ms na estenose grave vs > 100 ms na estenose leve) [G1-01] [G1-15].
  • Ruflar diastólico: Sopro mesodiastólico em ruflar de baixa frequência auscultado com a campânula do estetoscópio no ápice em decúbito lateral esquerdo [G1-01] [G1-15].
  • Reforço pré-sistólico: Aumento da intensidade do ruflar em crescendo telessistólico / pré-sistólico decorrente da contração atrial ativa. Presente apenas em ritmo sinusal; ausente por completo na vigência de fibrilação atrial [G1-01] [G1-15].
  • Segunda bulha cardíaca (B2): Componente pulmonar (P2) hiperfonético na presença de hipertensão pulmonar [G1-11].

Pulso arterial

  • Amplitude normal nos estágios leves; pulso de pequeno volume (pulsus parvus) nas formas graves com limitação do débito anterógrado [B4].

Pulso venoso jugular

  • Onda 'a' proeminente em ritmo sinusal na presença de hipertensão pulmonar; onda 'v' proeminente e perda da onda 'a' se sobrevierem fibrilação atrial ou insuficiência tricúspide secundária [B3] [G1-04].

Manobras

  • Posição em decúbito lateral esquerdo com exercício leve (agachamento / handgrip): Aumenta o retorno venoso e a frequência cardíaca, acentuando o gradiente transmitral e a intensidade do ruflar diastólico [G1-15] [V1].
  • Manobra de Valsalva (fase de esforço): Diminui o retorno venoso e atenua o ruflar [G1-15].
  • Inspiração: Não aumenta o ruflar mitral (o que permite diferenciá-lo do ruflar tricúspide) [G1-15].

Graus de gravidade do simulador

Graus de gravidade do simulador: Leve, Moderado, Grave
Ritmo de base: Fibrilação atrial

Também conhecida como: Estenose mitral reumática · Doença valvar mitral reumática · Estenose valvar mitral reumática · Estenose mitral · MS

Outras patologias deste grupo

Comparações clínicas relacionadas

Fontes

  1. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  2. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  3. [E1] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 PubMed: 19228820
  4. [G1-01] Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice . J Am Soc Echocardiogr (2009) . DOI: 10.1016/j.echo.2008.11.029 PubMed: 19130998
  5. [G1-04] Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease . Nat Rev Dis Primers (2016) . DOI: 10.1038/nrdp.2015.84 PubMed: 27188830
  6. [G1-10] The First Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250175
  7. [G1-11] The Second Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250183
  8. [G1-15] Diastolic Murmurs . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250187
  9. [V1] 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease . Eur Heart J (2025) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf194 PubMed: 40878295
  10. [V2] 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines . Circulation (2021) . DOI: 10.1161/CIR.0000000000000923 PubMed: 33332150