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G7: Infektionen und Entzündungen

Aortenendokarditis mit Abszess und Fistel zum rechten Vorhof

Extrem schwere destruierende anatomische und infektiöse Komplikation der Aortenklappenendokarditis (nativ oder prothetisch), hervorgerufen durch die transmurale eitrige Ausbreitung in den Faserring.

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Definition

Extrem schwere destruierende anatomische und infektiöse Komplikation der Aortenklappenendokarditis (nativ oder prothetisch), hervorgerufen durch die transmurale eitrige Ausbreitung in den Faserring, mit Bildung eines perianulären Abszesses/Aortenwurzel-Pseudoaneurysmas, das eine parietale Nekrose und fistulöse Perforation in eine benachbarte Herzhöhle mit niedrigerem Druckregime erleidet (typischerweise rechter Vorhof oder rechter Ventrikel), verbunden mit Infiltration des atrioventrikulären Septums und Unterbrechung des kardialen Erregungsleitungssystems [C3] [G7-15].

Schweregradkriterien

  • Schweregrad: Einheitlicher Schweregrad. Stellt einen unmittelbaren kardiochirurgischen Notfall dar (Klasse-I-Indikation, Evidenzgrad B gemäß ESC-Leitlinie 2023 [C3, Sección 11.1, Tabla 14]).
  • Ausmaß des fistulösen Shunts:
    • Kontinuierlicher systolisch-diastolischer Druckgradient zwischen Aortenwurzel und rechtem Vorhof: systolisch 60–90 mmHg, diastolisch 30–60 mmHg, was einen kontinuierlichen anterograden Fluss mit hoher Geschwindigkeit erzeugt (> 3–4 m/s) [C3] [G7-15].
    • Verhältnis von pulmonalem zu systemischem Fluss (Qp:Qs): > 1,5–2,2 je nach Durchmesser des Fistelgangs [G7-15].
  • Begleitende Aorteninsuffizienz: Mäßiger bis schwerer Grad (EROA ≥ 0,20–0,30 cm²) aufgrund des Kollapses oder mangelnder anatomischer Abstützung des abszedierten Aortenrings [C3] [V1].

Befunde nach Schichten

Hämodynamik

  • Mittlerer rechtsatrialer Druck: Schwer erhöht (12–20 mmHg) durch den kontinuierlichen Einstrom arterialisierten Blutes unter hohem Druck aus der Aorta [G7-15] [B3].
  • Systemischer arterieller diastolischer Blutdruck: Ausgeprägter diastolischer Abfall (< 50 mmHg) durch das kontinuierliche aortokavitäre «Steal»-Phänomen, mit stark verbreiterter Pulsamplitude [G7-15] [B4].
  • Pulmonales Zeitvolumen und Pulmonalarteriendruck: Erhöht durch akuten Links-Rechts-Mehrfluss (Qp:Qs > 1,5) [G7-15].

Rhythmus

  • Standardrhythmus: Atrioventrikulärer Block ersten Grades (AV-Block ersten Grades), klassischer Marker einer perianulären Infiltration des Erregungsleitungsgewebes [C3] [G7-15].
  • Alternative Rhythmen: AV-Block zweiten Grades Mobitz II (AV-Block zweiten Grades) oder kompletter AV-Block dritten Grades mit junktionalem oder idioventrikulärem Ersatzrhythmus [C3] [G7-15] [E2].

EKG

  • Verlängertes PR-Intervall (PR-Intervall > 200 ms) oder komplette atrioventrikuläre Dissoziation mit P-Wellen unabhängig von breiten QRS-Komplexen [C3] [E2].
  • Möglicher kompletter Rechtsschenkelblock oder anteriorer Hemiblock durch anatomische Nähe der His-Bündel-Schenkel zum rechten fibrösen Trigonum [E2].

Herztöne und Herzgeräusche

  • Kontinuierliches Fistelgeräusch: Kontinuierliches systolisch-diastolisches Maschinengeräusch (ähnlich dem Ductus arteriosus, jedoch mit atypischer präkordialer Lokalisation: 3.–4. Interkostalraum parasternal links oder rechts), mit Punctum maximum am Ende der Systole und ununterbrochener Fortsetzung während der gesamten Diastole [G7-15] [B1].
  • Diastolisches Aorteninsuffizienzgeräusch: Decrescendo-Komponente im Aorten-/Erb-Fokus durch intraventrikuläre Regurgitation [B1] [C3].
  • Systolisch-diastolisches Schwirren: Tastbar im Mesokard/rechten Sternalrand bei großkalibrigen Fisteln [G7-15].
  • Erster und zweiter Herzton: Abgeschwächt oder in der kontinuierlichen akustischen Turbulenz verschmolzen [B1].

Arterieller Puls

  • Pulsus celer et altus (Wasserhammer-Puls / Corrigan) mit sehr raschem diastolischem Kollaps aufgrund des doppelten systemischen Ausweichens (in den linken Ventrikel und in den rechten Vorhof) [B4] [G7-15].

Jugularvenenpuls

  • Extreme Jugularvenenstauung mit sichtbarer v-Welle und Riesen-Systolenwelle am Hals, übertragen durch den Fistelstrahl in die Vena cava superior und den rechten Vorhof [B3] [G7-15].

Manöver

  • Isometrischer Handgriff: Erhöht den systemischen Aortendruck und den peripheren Widerstand, was den aorto-atrialen Gradienten und die Intensität des kontinuierlichen Geräusches verstärkt [B1].
  • Valsalva (Pressphase): Verringert vorübergehend das Shunt-Volumen und die Lautstärke des Geräusches [B1].

Schweregrade im Simulator

Schweregrade im Simulator: Einheitlicher Grad
Grundrhythmus: AV-Block 1. Grades (AV-Block I°)

Auch bekannt als: Aortenwurzelausgangsabszess mit Fistel · Aortokavitäre Fistel bei Endokarditis · Aortic root abscess with fistula · Aorto-cavitary fistula

Weitere Pathologien der Gruppe

Quellen

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C3] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis . Eur Heart J (2023) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehad193 PubMed: 37622656
  5. [E2] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095 PubMed: 19228822
  6. [G7-03] European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections-endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) . Europace (2020) . DOI: 10.1093/europace/euz246 PubMed: 31702000
  7. [G7-15] Periannular complications in infective endocarditis involving prosthetic aortic valves . Am J Cardiol (2006) . DOI: 10.1016/j.amjcard.2006.05.066 PubMed: 17056343
  8. [V1] 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease . Eur Heart J (2025) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf194 PubMed: 40878295