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G7: Infecciones e inflamación

Endocarditis aórtica con absceso y fístula a aurícula derecha

Complicación anatómica e infecciosa destructiva de extrema gravedad de la endocarditis sobre válvula aórtica (nativa o protésica) producida por la extensión supurativa transcúspide hacia el anillo fibroso.

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Definición

Complicación anatómica e infecciosa destructiva de extrema gravedad de la endocarditis sobre válvula aórtica (nativa o protésica) producida por la extensión supurativa transcúspide hacia el anillo fibroso, con formación de un absceso perianular/pseudoaneurisma de la raíz aórtica que sufre necrosis parietal y rotura fistulosa hacia una cavidad cardíaca adyacente de menor régimen tensional (típicamente aurícula derecha o ventrículo derecho), asociando invasión del tabique auriculoventricular con interrupción del sistema de conducción cardíaco [C3] [G7-15].

Criterios de gravedad

  • Grado de severidad: Grado único. Representa una emergencia quirúrgica cardiotorácica inmediata (indicación Clase I, Nivel B según la guía ESC 2023 [C3, Sección 11.1, Tabla 14]).
  • Magnitud del cortocircuito fistuloso:
    • Gradiente continuo de presión sisto-diastólico entre la raíz aórtica y la aurícula derecha: sistólico 60–90 mmHg, diastólico 30–60 mmHg, lo que genera flujo anterógrado continuo a alta velocidad (> 3–4 m/s) [C3] [G7-15].
    • Ratio de flujo pulmonar a sistémico (Qp:Qs): > 1,5–2,2 según el diámetro del trayecto fistuloso [G7-15].
  • Insuficiencia aórtica concomitante: Grado moderado a grave (EROA ≥ 0,20–0,30 cm²) debido al colapso o falta de sustentación anatómica del anillo aórtico abscedado [C3] [V1].

Hallazgos por capa

Hemodinámica

  • Presión media de aurícula derecha: Severamente aumentada (12–20 mmHg) por la entrada continua de sangre arterializada a alta presión desde la aorta [G7-15] [B3].
  • Presión arterial diastólica sistémica: Marcada caída diastólica (< 50 mmHg) por el fenómeno de «robo» aortocavitario continuo, con presión de pulso ampliamente ensanchada [G7-15] [B4].
  • Gasto pulmonar y presión de arteria pulmonar: Elevados por hiperaflujo agudo de izquierda a derecha (Qp:Qs > 1,5) [G7-15].

Ritmo

  • Ritmo por defecto: Bloqueo auriculoventricular de primer grado (bloqueo AV de primer grado), marcador clásico de infiltración perianular del tejido de conducción [C3] [G7-15].
  • Ritmos alternativos: Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II (bloqueo AV de segundo grado) o bloqueo AV completo de tercer grado (bloqueo AV de tercer grado) con ritmo de escape de la unión o idioventricular [C3] [G7-15] [E2].

ECG

  • Intervalo PR prolongado (intervalo PR > 200 ms) o disociación auriculoventricular completa con ondas P independientes de los complejos QRS anchos [C3] [E2].
  • Posible bloqueo completo de rama derecha o hemibloqueo anterior por proximidad anatómica de las ramas del haz de His al trígono fibroso derecho [E2].

Ruidos y soplos

  • Soplo continuo de fístula: Soplo continuo sisto-diastólico «en maquinaria» (similar al conducto arterioso pero de localización precordial atípica: 3.er–4.º espacio intercostal paraesternal izquierdo o derecho), con acmé al final de la sístole y continuación ininterrumpida durante toda la diástole [G7-15] [B1].
  • Soplo diastólico de insuficiencia aórtica: Componente en decrescendo en foco aórtico/Erb por regurgitación intraventricular [B1] [C3].
  • Frémito sisto-diastólico: Palpable en el mesocardio/borde esternal derecho en fístulas de gran calibre [G7-15].
  • Primer y segundo ruido cardíaco: Atenuados o fusionados dentro de la turbulencia acústica continua [B1].

Pulso arterial

  • Pulso celer y amplio (pulso saltón / Corrigan) con colapso diastólico muy rápido debido al doble escape sistémico (hacia el ventrículo izquierdo y hacia la aurícula derecha) [B4] [G7-15].

Pulso venoso yugular

  • Ingurgitación yugular extrema con onda v y onda sistólica gigante visible en el cuello transmitida por el chorro fistuloso hacia la cava superior y aurícula derecha [B3] [G7-15].

Maniobras

  • Handgrip isométrico: Aumenta la presión aórtica sistémica y la resistencia periférica, incrementando el gradiente aorto-auricular y la intensidad del soplo continuo [B1].
  • Valsalva (fase de tensión): Disminuye transitoriamente el volumen del shunt y la sonoridad del soplo [B1].

Grados de gravedad del simulador

Grados de gravedad del simulador: Grado único
Ritmo de base: Bloqueo AV de primer grado

También llamada: Absceso perianular aórtico con fístula · Fístula aortocavitaria por endocarditis · Aortic root abscess with fistula · Aorto-cavitary fistula

Otras patologías del grupo

Fuentes

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C3] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis . Eur Heart J (2023) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehad193 PubMed: 37622656
  5. [E2] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095 PubMed: 19228822
  6. [G7-03] European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections-endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) . Europace (2020) . DOI: 10.1093/europace/euz246 PubMed: 31702000
  7. [G7-15] Periannular complications in infective endocarditis involving prosthetic aortic valves . Am J Cardiol (2006) . DOI: 10.1016/j.amjcard.2006.05.066 PubMed: 17056343
  8. [V1] 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease . Eur Heart J (2025) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf194 PubMed: 40878295