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G7: Infezioni e infiammazione

Ascesso aortico con fistola in atrio destro

Complicanza anatomica e infettiva distruttiva di estrema gravità dell'endocardite su valvola aortica causata dall'estensione suppurativa attraverso le cuspidi verso l'anello fibroso, con formazione di un ascesso perianulare che va incontro a necrosi parietale e rottura fistolosa in atrio destro.

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Definizione

Complicanza anatomica e infettiva distruttiva di estrema gravità dell'endocardite su valvola aortica (nativa o protesica) prodotta dall'estensione suppurativa transcuspide verso l'anello fibroso, con formazione di un ascesso perianulare/pseudoaneurisma della radice aortica che subisce necrosi parietale e rottura fistolosa verso una camera cardiaca adiacente a minor regime pressorio (tipicamente atrio destro o ventricolo destro), associando invasione settale atrioventricolare con interruzione del sistema di conduzione cardiaco [C3] [G7-15].

Criteri di gravità

  • Grado di severità: Grado unico. Rappresenta un'emergenza chirurgica cardiotoracica immediata (indicazione Classe I, Livello B secondo la guida ESC 2023 [C3, Sección 11.1, Tabla 14]).
  • Entità dello shunt fistoloso:
    • Gradiente continuo di pressione sisto-diastolico tra la radice aortica e l'atrio destro: sistolico 60–90 mmHg, diastolico 30–60 mmHg, generando un flusso anterogrado continuo ad alta velocità (> 3–4 m/s) [C3] [G7-15].
    • Rapporto tra flusso polmonare e sistemico (Qp:Qs): > 1,5–2,2 a seconda del diametro del tragitto fistoloso [G7-15].
  • Insufficienza aortica concomitante: Grado da moderato a severo (EROA ≥ 0,20–0,30 cm²) dovuta al collasso o alla mancata sustentazione anatomica dell'anello aortico ascessualizzato [C3] [V1].

Reperti per componente

Emodinamica

  • Pressione media atriale destra: Severamente aumentata (12–20 mmHg) per l'immissione continua di sangue arterializzato ad alta pressione dall'aorta [G7-15] [B3].
  • Pressione arteriosa diastolica sistemica: Marcata caduta diastolica (< 50 mmHg) per il fenomeno di «furto» aorto-cavitario continuo, con pressione differenziale ampiamente allargata [G7-15] [B4].
  • Portata polmonare e pressione in arteria polmonare: Elevate per iperafflusso acuto sinistro-destro (Qp:Qs > 1,5) [G7-15].

Ritmo

  • Ritmo di default: Blocco atrioventricolare di primo grado (blocco AV di primo grado), classico marcatore di infiltrazione perianulare del tessuto di conduzione [C3] [G7-15].
  • Ritmi alternativi: Blocco AV di secondo grado Mobitz II (blocco AV di secondo grado) o blocco AV completo di terzo grado (blocco AV di terzo grado) con ritmo di scappamento giunzionale o idioventricolare [C3] [G7-15] [E2].

ECG

  • Intervallo PR prolungato (intervallo PR > 200 ms) o dissociazione atrioventricolare completa con onde P indipendenti dai complessi QRS larghi [C3] [E2].
  • Possibile blocco completo di branca destra o emiblocco anteriore per vicinanza anatomica delle branche del fascio di His al trigono fibroso destro [E2].

Toni e soffi

  • Soffio continuo della fistola: Soffio continuo sisto-diastolico «a treno in corsa / a macchinario» (simile al dotto arterioso ma con sede precordiale atipica: 3°–4° spazio intercostale parasternale sinistro o destro), con acme a fine sistole e prosecuzione ininterrotta lungo l'intera diastole [G7-15] [B1].
  • Soffio diastolico da insufficienza aortica: Componente in decrescendo nel focolaio aortico/Erb da rigurgito intraventricolare [B1] [C3].
  • Fremito sisto-diastolico: Palpabile al mesocardio/bordo sternale destro nelle fistole di grosso calibro [G7-15].
  • Primo e secondo tono cardiaco: Affievoliti o fusi nella turbolenza acustica continua [B1].

Polso arterioso

  • Polso celer e ampio (polso scoccante / Corrigan) con collasso diastolico rapidissimo dovuto al doppio scarico sistemico (verso il ventricolo sinistro e verso l'atrio destro) [B4] [G7-15].

Polso venoso giugulare

  • Turgore giugulare estremo con onda v e onda sistolica gigante visibile al collo trasmessa dal getto fistoloso verso la cava superiore e l'atrio destro [B3] [G7-15].

Manovre

  • Handgrip isometrico: Incrementa la pressione aortica sistemica e la resistenza periferica, aumentando il gradiente aorto-atriale e l'intensità del soffio continuo [B1].
  • Valsalva (fase di tensione): Riduce transitoriamente il volume dello shunt e la sonorità del soffio [B1].

Gradi di gravità del simulatore

Gradi di gravità del simulatore: Grado unico
Ritmo di base: Blocco atrioventricolare di 1° grado

Chiamata anche: Ascesso perianulare aortico con fistola · Fistola aorto-cavitaria da endocardite · Aortic root abscess with fistula · Aorto-cavitary fistula

Altre patologie del gruppo

Fonti

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C3] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis . Eur Heart J (2023) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehad193 PubMed: 37622656
  5. [E2] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095 PubMed: 19228822
  6. [G7-03] European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections-endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) . Europace (2020) . DOI: 10.1093/europace/euz246 PubMed: 31702000
  7. [G7-15] Periannular complications in infective endocarditis involving prosthetic aortic valves . Am J Cardiol (2006) . DOI: 10.1016/j.amjcard.2006.05.066 PubMed: 17056343
  8. [V1] 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease . Eur Heart J (2025) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf194 PubMed: 40878295