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G2: Valvole destre

Insufficienza polmonare

Incompetenza della valvola polmonare caratterizzata da reflusso retrogrado di sangue dal tronco dell'arteria polmonare verso il ventricolo destro durante la diastole, secondaria a cause congenite (post-valvulotomia, correzione di tetralogia di Fallot).

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Definizione

Incompetenza della valvola polmonare caratterizzata da reflusso retrogrado di sangue dal tronco dell'arteria polmonare verso il ventricolo destro durante la diastole, secondaria a cause congenite (post-valvulotomia, correzione di tetralogia di Fallot), dilatazione idiopatica dell'anello o endocardite, in assenza di ipertensione polmonare severa, determinando sovraccarico progressivo di volume del ventricolo destro [C4] [C5] [V3] [G23-03].

Criteri di gravità

  • Lieve (L): Ampiezza del getto all'origine < 25 % del tratto di efflusso ventricolare destro (TSVD); vena contracta (VC) non misurabile o molto stretta; Tempo di dimezzamento della pressione (PHT) > 100 ms; Pendenza di decelerazione Doppler lenta; Frazione rigurgitante (FR) < 20 % [V3] [G23-03].
  • Moderata (M): Ampiezza del getto 25–50 % del TSVD; VC intermedia; PHT 100–100 ms; FR 20–39 % [V3] [G23-03].
  • Grave (G): Ampiezza del getto > 50 % rispetto al TSVD; VC ampia; Tempo di dimezzamento della pressione (PHT) < 100 ms; Pendenza di decelerazione diastolica rapida e precoce cessazione del flusso diastolico (equalizzazione delle pressioni AP-VD prima della fine diastolica); Flusso retrogrado olodiastolico nei rami dell'arteria polmonare; Frazione rigurgitante quantificata mediante risonanza magnetica ≥ 35–40 % (o FR ≥ 50 % secondo criteri classici) [V3] [C5] [G23-03] [C4].

Reperti per componente

Emodinamica

  • Rapida equalizzazione delle pressioni diastoliche tra arteria polmonare e ventricolo destro a fine diastole con gradiente diastolico medio residuo minimo (pr.gradiente medio in mmHg basso) [V3] [G23-03].
  • Sovraccarico di volume ventricolare destro con volume telediastolico del VD marcatamente aumentato [C5] [V3].

Ritmo

  • Ritmo sinusale normale [C5].

ECG

  • Segni di sovraccarico di volume del ventricolo destro: Blocco incompleto o completo di branca destra (blocco incompleto di branca destra o blocco completo di branca destra) con progressivo allargamento del complesso QRS [E2] [C5].
  • Deviazione assiale destra in presenza di dilatazione ventricolare destra avanzata [E1].

Toni e soffi

  • Soffio diastolico in decrescendo: Soffio precoce-mesodiastolico a timbro dolce e tonalità grave/media, in decrescendo, auscultabile al 2°–3° spazio intercostale sinistro (focolaio polmonare e bordo sternale sinistro), che tipicamente termina prima di S1 per precoce scomparsa del gradiente diastolico AP-VD [G1-15] [V3]. (Nota semiologica: In assenza di ipertensione polmonare, il soffio non è acuto né aspirativo come il soffio di Graham Steell, bensì più cupo e breve).
  • Aumento inspiratorio: L'intensità del soffio diastolico cresce con l'inspirazione per incremento del riempimento e per maggior flusso venoso nelle sezioni destre [G1-15] [B1].
  • Secondo tono (S2): Sdoppiamento ampio di S2 fisiologico o patologico secondario al ritardo di conduzione della branca destra [G1-11].
  • Terzo tono destro (S3): Presente in LLSB nei casi di severo sovraccarico volumetrico ventricolare destro [G1-12].

Polso arterioso

  • Polso arterioso periferico normale (non presenta il collasso diastolico periferico tipico dell'insufficienza aortica severa) [B4].

Polso venoso giugulare

  • Generalmente normale nelle fasi precoci; onda 'v' prominente se si sviluppa insufficienza tricuspidale funzionale secondaria a dilatazione anulare destra [B3].

Manovre

  • Inspirazione: Incrementa l'intensità del soffio diastolico polmonare (classica risposta semiologica dei soffi destri) [B1] [G1-15].
  • Manovra di Valsalva: Attenua il soffio durante la fase di sforzo espiratorio forzato con rapido ripristino post-sforzo [B1].

Gradi di gravità del simulatore

Gradi di gravità del simulatore: Lieve, Moderato, Grave
Ritmo di base: Ritmo sinusale normale

Chiamata anche: Rigurgito polmonare · Insufficienza valvolare polmonare · Pulmonary regurgitation · Pulmonic regurgitation · PR

Altre patologie del gruppo

Fonti

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C4] 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines . Circulation (2025) . DOI: 10.1161/CIR.0000000000001402 PubMed: 41411375
  5. [C5] 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease . Eur Heart J (2020) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa554 PubMed: 32860028
  6. [E1] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 PubMed: 19228820
  7. [E2] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095 PubMed: 19228822
  8. [G1-11] The Second Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250183
  9. [G1-12] The Third Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250184
  10. [G1-15] Diastolic Murmurs . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250187
  11. [G23-03] European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) . Eur J Echocardiogr (2010) . DOI: 10.1093/ejechocard/jeq030 PubMed: 20375260
  12. [V3] Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance . J Am Soc Echocardiogr (2017) . DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007 PubMed: 28314623