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G2: Valvas direitas

Insuficiência pulmonar

Incompetência da valva pulmonar que permite o refluxo patológico de sangue da artéria pulmonar para o ventrículo direito durante a diástole.

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Definição

Incompetência da valva pulmonar caracterizada pelo fluxo retrógrado anormal de sangue da artéria pulmonar para o ventrículo direito durante a diástole, secundária a causas congênitas (pós-valvulotomia, correção de tetralogia de Fallot), dilatação idiopática do anel ou endocardite, na ausência de hipertensão pulmonar grave, determinando sobrecarga de volume progressiva do ventrículo direito [C4] [C5] [V3] [G23-03].

Critérios de gravidade

  • Leve (L): Largura do jato na origem < 25 % da via de saída do ventrículo direito (VSVD); vena contracta (VC) não mensurável ou muito estreita; Tempo de meia-pressão (PHT) > 100 ms; Inclinação de desaceleração Doppler lenta; Fração regurgitante (FR) < 20 % [V3] [G23-03].
  • Moderada (M): Largura do jato 25–50 % da VSVD; VC intermediária; PHT 100–100 ms; FR 20–39 % [V3] [G23-03].
  • Grave (G): Largura do jato > 50 % da VSVD; VC ampla; Tempo de meia-pressão (PHT) < 100 ms; Inclinação de desaceleração diastólica rápida com término precoce do fluxo diastólico (equalização das pressões AP-VD antes do final da diástole); Fluxo retrógrado holodiastólico nos ramos da artéria pulmonar; Fração regurgitante quantificada por ressonância magnética cardíaca ≥ 35–40 % (ou FR ≥ 50 % pelos critérios clássicos) [V3] [C5] [G23-03] [C4].

Achados por camada

Hemodinâmica

  • Equalização rápida das pressões diastólicas entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito no final da diástole com gradiente diastólico médio residual mínimo (gradiente médio em mmHg baixo) [V3] [G23-03].
  • Sobrecarga de volume do ventrículo direito com volume diastólico final do VD acentuadamente aumentado [C5] [V3].

Ritmo

  • Ritmo sinusal normal [C5].

ECG

  • Sinais de sobrecarga de volume do ventrículo direito: Bloqueio incompleto ou completo de ramo direito (bloqueio incompleto de ramo direito ou bloqueio completo de ramo direito) com alargamento progressivo do complexo QRS [E2] [C5].
  • Desvio do eixo para a direita na presença de dilatação ventricular direita avançada [E1].

Bulhas e sopros

  • Sopro diastólico em decrescendo: Sopro protodiastólico a mesodiastólico de timbre suave e frequência baixa/média, em decrescendo, auscultado no 2º–3º espaço intercostal esquerdo (foco pulmonar e borda esternal esquerda), tipicamente terminando antes de B1 devido à cessação precoce do gradiente diastólico AP-VD [G1-15] [V3]. (Nota semiológica: Na ausência de hipertensão pulmonar, o sopro não é de alta frequência ou aspirativo como o sopro de Graham Steell, mas de frequência mais baixa e mais breve).
  • Aumento inspiratório: A intensidade do sopro diastólico aumenta com a inspiração devido ao incremento do retorno venoso e do enchimento no circuito direito [G1-15] [B1].
  • Segunda bulha cardíaca (B2): Desdobramento amplo de B2, fisiológico ou patológico secundário a retardo de condução no ramo direito [G1-11].
  • Terceira bulha cardíaca direita (B3): Presente na borda esternal esquerda baixa na sobrecarga grave de volume do ventrículo direito [G1-12].

Pulso arterial

  • Pulso arterial periférico normal (não apresenta o colapso diastólico periférico típico da insuficiência aórtica grave) [B4].

Pulso venoso jugular

  • Geralmente normal nas fases iniciais; onda 'v' proeminente se houver desenvolvimento de insuficiência tricúspide funcional secundária à dilatação anular direita [B3].

Manobras

  • Inspiração: Aumenta a intensidade do sopro diastólico pulmonar (resposta semiológica clássica dos sopros direitos) [B1] [G1-15].
  • Manobra de Valsalva (fase de esforço): Diminui a intensidade dos sopros direitos pela redução do retorno venoso [B1].

Graus de gravidade do simulador

Graus de gravidade do simulador: Leve, Moderado, Grave
Ritmo de base: Ritmo sinusal normal

Também conhecida como: Insuficiência da valva pulmonar · Regurgitação pulmonar · Insuficiência pulmonar · Insuficiência pulmonar · PR

Outras patologias deste grupo

Fontes

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C4] 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines . Circulation (2025) . DOI: 10.1161/CIR.0000000000001402 PubMed: 41411375
  5. [C5] 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease . Eur Heart J (2020) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa554 PubMed: 32860028
  6. [E1] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 PubMed: 19228820
  7. [E2] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095 PubMed: 19228822
  8. [G1-11] The Second Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250183
  9. [G1-12] The Third Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250184
  10. [G1-15] Diastolic Murmurs . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250187
  11. [G23-03] European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) . Eur J Echocardiogr (2010) . DOI: 10.1093/ejechocard/jeq030 PubMed: 20375260
  12. [V3] Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance . J Am Soc Echocardiogr (2017) . DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007 PubMed: 28314623