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G2: Valvas direitas

Insuficiência tricuspídea funcional

Incompetência da valva tricúspide secundária à dilatação do ventrículo direito e/ou dilatação do anel tricúspide e tração dos folhetos (tethering), sem alterações estruturais intrínsecas dos folhetos valvares.

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Definição

Regurgitação da valva tricúspide decorrente de dilatação e disfunção do ventrículo direito e/ou dilatação do anel tricúspide (secundária a hipertensão pulmonar, sobrecarga pressórica/volumétrica do ventrículo direito ou cardiomiopatia atrial/ventricular), na vigência de folhetos tricúspides anatomicamente normais com tração sistólica (tethering) e perda da superfície de coaptação [V1] [V3] [G23-01] [G23-02].

Critérios de gravidade

  • Leve (L): vena contracta (VC) < 3 mm; raio PISA ≤ 5 mm (com velocidade de deslocamento da linha de base de Nyquist de 28 cm/s); Área do orifício regurgitante efetivo (EROA) < 0.20 cm²; Volume regurgitante (VR) < 30 mL/batimento; Doppler contínuo: jato tênue ou incompleto; fluxo anterógrado sistólico preservado nas veias hepáticas [V1] [V3] [G23-01] [G23-02].
  • Moderada (M): VC 3.0–6.9 mm; raio PISA 6–9 mm; EROA 0.20–0.39 cm²; VR 30–44 mL/batimento; Doppler contínuo: jato parabólico denso; atenuação do fluxo anterógrado sistólico nas veias hepáticas [V1] [V3] [G23-01] [G23-02].
  • Grave (G): VC ≥ 7.0 mm; raio PISA > 9 mm; EROA ≥ 0.40 cm²; VR ≥ 45 mL/batimento; Inversão sistólica do fluxo nas veias hepáticas; Doppler contínuo: sinal holossistólico triangular denso com pico precoce de velocidade (v-wave cut-off sign) decorrente da rápida equalização pressórica VD-AD [V1] [V3] [G23-01] [G23-02]. (Nota clínica: Classificações contemporâneas de 5 graus incluem ainda maciça com VC ≥ 14 mm, EROA ≥ 0.60 cm² e torrencial com VC ≥ 21 mm, EROA ≥ 0.80 cm² [G23-01]).

Achados por camada

Hemodinâmica

  • Pressão média no átrio direito marcadamente elevada nas formas graves (G: 10–18 mmHg), com equalização pressórica diastólica com o VD [V1] [G23-01].
  • Sobrecarga de volume do ventrículo direito, com aumento acentuado do volume diastólico final do ventrículo direito [V1] [V3].

Ritmo

  • Fibrilação atrial muito frequente como causa e consequência da dilatação do anel tricúspide e do átrio direito [V1] [G23-01].
  • Ritmo sinusal normal nos estágios iniciais [V1].

ECG

  • Sobrecarga atrial direita (P pulmonale, onda P pontiaguda > 2.5 mm nas derivações inferiores em ritmo sinusal) [E1].
  • Sobrecarga ou hipertrofia ventricular direita (hipertrofia do ventrículo direito) e bloqueio incompleto de ramo direito [E1] [E2].

Bulhas e sopros

  • Sopro holossistólico regurgitante: Sopro sistólico em platô auscultado no 4.º–5.º espaço intercostal esquerdo na borda esternal esquerda inferior (BEEI), tipicamente aumentando de intensidade com a inspiração (sinal de Rivero-Carvallo) [B1] [G1-14].
  • Terceira bulha cardíaca direita (B3): Terceira bulha de enchimento rápido do ventrículo direito na BEEI que aumenta com a inspiração na sobrecarga de volume grave [G1-12].
  • Segunda bulha cardíaca (B2): Componente pulmonar hiperfonética (P2) se houver coexistência de hipertensão pulmonar [G1-11] [C7].

Pulso arterial

  • Pulso arterial periférico normal ou diminuído em amplitude (parvus) em fases avançadas com baixo débito cardíaco anterógrado [B4].

Pulso venoso jugular

  • Turgência jugular com onda 'cv' gigante (onda v gigante / onda cv) obliterando o descenso x sistólico, e descenso 'y' rápido e profundo (descenso y colapsante) [B3].

Manobras

  • Inspiração profunda (sinal de Rivero-Carvallo): Aumenta acentuadamente a intensidade acústica do sopro sistólico tricúspide devido ao incremento do retorno venoso às câmaras direitas [B1].
  • Manobra de Valsalva (fase de esforço): Diminui a intensidade do sopro; após a descompressão, o sopro tricúspide recupera-se imediatamente nos primeiros 1–2 batimentos [B1].
  • Compressão hepática (refluxo hepatojugular): Aumenta o retorno venoso e acentua o sopro e a onda cv [B1] [B3].

Graus de gravidade do simulador

Graus de gravidade do simulador: Leve, Moderado, Grave
Ritmo de base: Ritmo sinusal normal

Também conhecida como: Insuficiência tricuspídea funcional · Insuficiência tricuspídea secundária · Insuficiência tricúspide · TR funcional · TR

Outras patologias deste grupo

Fontes

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C7] 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension . Eur Heart J (2022) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehac237 PubMed: 36017548
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  6. [E2] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095 PubMed: 19228822
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