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G7: 感染与炎症

二尖瓣感染性心内膜炎伴穿孔

二尖瓣破坏性细菌或真菌感染，其特征是存在败血性赘生物以及二尖瓣叶组织穿孔或撕裂。

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定义

由病原微生物（主要为金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌或肠球菌）引起的二尖瓣心内膜感染，其特征是在瓣叶心房面形成感染性血小板-白细胞赘生物，伴组织破坏（穿孔、撕裂或腱索断裂），导致急性或亚急性反流性二尖瓣关闭不全 [C3] [G7-13]。

严重程度标准

  • 轻度（L）：有效反流孔面积（EROA）< 0.20 cm²（< 20 mm²）；反流容积（RV）< 30 mL/次；反流分数（RF）< 30 %；缩流颈宽度（VC）< 3 mm [V1] [V3]。
  • 中度（M）：EROA 0.20–0.39 cm²（20–39 mm²）；RV 30–59 mL/次；RF 30–49 %；缩流颈（VC）3.0–6.9 mm [V1] [V3]。
  • 重度（G）：EROA ≥ 0.40 cm²（≥ 40 mm²）；RV ≥ 60 mL/次；RF ≥ 50 %；缩流颈（VC）≥ 7 mm [V1] [V3]。
  • 赘生物大小标准：根据ESC 2023 [C3, Tabla 14]，赘生物大小 > 10 mm 预示高血栓栓塞风险，> 30 mm 则构成紧急外科手术指征。

分层表现

血流动力学

  • 肺毛细血管楔压 / 平均左心房压：在中度和重度阶段升高，因逆行射入左心房而出现明显的病理性收缩期v波 [V3] [C3]。
  • 有效前向心输出量：在急性重度表现中因每搏输出量分流至左心房而减少 [V3]。
  • 左心室射血分数：在早期代偿期保留或呈高动力状态（60–75%）[V1] [V3]。

心律

  • 主要节律：窦性心动过速，为对发热、内毒素血症、贫血和容量负荷过重的反射性反应 [C3] [G7-13]。
  • 替代节律：既往存在左心房扩张或急性重度负荷过重的病例中可出现心房颤动 [C3]。

ECG

  • 窦性心动过速；亚急性表现中可能出现左心房负荷过重体征（二尖瓣型P波）[E1]。
  • 无原发性PR间期异常，除非罕见地向后纤维三角扩展 [C3]。

心音与杂音

  • 收缩期杂音：全收缩期二尖瓣反流杂音，在二尖瓣区（心尖部）呈高调、吹风样或粗糙 [B1] [G7-13]。
    • 若赘生物/破坏以前叶为主，向腋下传导。
    • 若穿孔或累及后叶为主，向心底部/主动脉瓣区传导 [B1]。
  • 第三心音（S3）：在重度二尖瓣关闭不全中出现，由快速大量心室舒张期充盈所致 [B1] [V3]。
  • 第一心音（S1）：因瓣膜对合缺损而减弱或低钝 [B1]。

动脉脉搏

  • 重度表现中：前向搏出量下降时脉搏上升骤起（洪脉）伴幅度减小（相对细脉）[B4]。

颈静脉搏动

  • 早期通常正常；若逆行性肺动脉高压形成，出现v波增大及体静脉高压 [B3]。

负荷试验

  • 等长握力试验：增加体循环血管阻力（后负荷），使反流加重并增强杂音强度 [B1]。
  • 下蹲位：增加静脉回流和后负荷，使杂音增强 [B1]。
  • Valsalva动作（第II相用力期）：通过减少静脉回流和心室容积使杂音强度减弱 [B1]。

模拟器严重程度分级

模拟器严重程度分级: 轻度, 中度, 重度
基线心律: 窦性心动过速

亦称为： 二尖瓣感染性心内膜炎 · 二尖瓣感染性心内膜炎 · 二尖瓣心内膜炎 · 自体二尖瓣心内膜炎 · 二尖瓣心内膜炎

该组中的其他病变

文献来源

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C3] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis . Eur Heart J (2023) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehad193 PubMed: 37622656
  5. [E1] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 PubMed: 19228820
  6. [G7-13] Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study . Arch Intern Med (2009) . DOI: 10.1001/archinternmed.2008.603 PubMed: 19273776
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  8. [V3] Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance . J Am Soc Echocardiogr (2017) . DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007 PubMed: 28314623