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G7: 感染与炎症

三尖瓣感染性心内膜炎

右侧三尖瓣心内膜感染（在静脉吸毒者、中心静脉置管携带者或长期血管通路患者中主要由金黄色葡萄球菌引起）。

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定义

右侧三尖瓣心内膜感染（在静脉吸毒者、中心静脉置管携带者或长期血管通路患者中主要由金黄色葡萄球菌引起），其特征是在三尖瓣叶上增生粗大的败血性赘生物伴瓣叶或腱索破坏，导致三尖瓣关闭不全及反复发作的败血性肺栓塞梗死/脓肿 [C3] [G7-14]。

严重程度标准

  • 轻度（L）：有效反流孔面积（EROA）< 0.20 cm²（< 20 mm²）；反流容积（RV）< 30 mL/次；缩流颈宽度（VC）< 3.0 mm；彩色多普勒反流束面积 < 5 cm² [V1] [V3]。
  • 中度（M）：EROA 0.20–0.39 cm²（20–39 mm²）；RV 30–44 mL/次；缩流颈（VC）3.0–6.9 mm；反流束面积 5–10 cm² [V1] [V3]。
  • 重度（G）：EROA ≥ 0.40 cm²（≥ 40 mm²）；RV ≥ 45 mL/次；缩流颈（VC）≥ 7.0 mm；反流束面积 > 10 cm²；肝静脉出现收缩期反向逆流 [V1] [V3]。
  • 右侧心内膜炎赘生物大小标准：根据ESC 2023指南 [C3, Sección 12.1, Tabla 16]，赘生物大小 > 20 mm 伴反复败血性肺栓塞构成三尖瓣手术（修复或置换）的正式指征。

分层表现

血流动力学

  • 右心房平均压：在中度和重度中升高（8–16 mmHg）[V3] [B3]。
  • 右心房v波：大振幅v波或融合收缩波（巨大cv波），由于心室收缩期向心房射血所致 [V3] [B3]。
  • 体循环心输出量：早期通常维持正常，若RV容量负荷过重限制LV充盈则可能下降 [V3]。

心律

  • 主要节律：与菌血症、发热和活动性炎症相关的窦性心动过速 [C3] [G7-14]。
  • 替代节律：因右心房扩张所致的心房颤动或扑动 [C3]。

ECG

  • 窦性心动过速；在亚急性或慢性表现中出现右心房负荷过重（肺型P波，II、III和aVF导联P波高尖 > 2.5 mm）[E1]。

心音与杂音

  • 三尖瓣全收缩期杂音：胸骨左下缘（第4–5胸骨旁肋间）中高频反流性杂音 [B1] [G7-14]。
  • Rivero-Carvallo征：深吸气期间杂音强度特征性清晰增强，由右心系统静脉回流的生理性增加所致 [B1] [G7-14]。
  • 右心第三心音（RV S3）：在重度表现的三尖瓣区出现，吸气时亢进 [B1]。

动脉脉搏

  • 心率增快，脓毒症时外周脉搏容积保留或轻度减低 [B4]。

颈静脉搏动

  • 显著颈静脉怒张伴巨大收缩期v波（反流性cv波）及深而迅速的y陷落 [B3] [G7-14]。
  • 重度患者右季肋部可触及收缩期肝脏搏动 [B3]。

负荷试验

  • 深吸气（Rivero-Carvallo）：特征性地增强三尖瓣全收缩期杂音 [B1]。
  • 强呼气：三尖瓣杂音减弱（不同于左心杂音）[B1]。
  • Valsalva动作解除：三尖瓣杂音立即恢复（用力后前1–2次心搏内）[B1]。

模拟器严重程度分级

模拟器严重程度分级: 轻度, 中度, 重度
基线心律: 窦性心动过速

亦称为： 三尖瓣感染性心内膜炎 · 右侧感染性心内膜炎 · 三尖瓣心内膜炎 · 右侧心内膜炎 · 三尖瓣心内膜炎

该组中的其他病变

文献来源

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C3] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis . Eur Heart J (2023) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehad193 PubMed: 37622656
  5. [E1] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 PubMed: 19228820
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