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G7: Infecções e inflamação

Endocardite infecciosa mitral com perfuração

Infecção bacteriana ou fúngica destrutiva da valva mitral caracterizada pela presença de vegetações sépticas e perfuração tecidual ou laceração dos folhetos mitrais.

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Definição

Infecção do endotélio da valva mitral causada por microrganismos patogênicos (predominantemente Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans ou Enterococcus) caracterizada pela formação de vegetações plaquetário-leucocitárias infectadas na superfície atrial dos folhetos, com destruição tecidual (perfuração, laceração ou ruptura de cordas tendíneas) levando a insuficiência mitral regurgitante aguda ou subaguda [C3] [G7-13].

Critérios de gravidade

  • Leve (L): Área do orifício regurgitante efetivo (EROA) < 0.20 cm² (< 20 mm²); Volume regurgitante (VR) < 30 mL/batimento; Fração regurgitante (FR) < 30 %; Largura da vena contracta (VC) < 3 mm [V1] [V3].
  • Moderada (M): EROA 0.20–0.39 cm² (20–39 mm²); VR 30–59 mL/batimento; FR 30–49 %; vena contracta (VC) 3.0–6.9 mm [V1] [V3].
  • Grave (G): EROA ≥ 0.40 cm² (≥ 40 mm²); VR ≥ 60 mL/batimento; FR ≥ 50 %; vena contracta (VC) ≥ 7 mm [V1] [V3].
  • Critério de tamanho da vegetação: De acordo com a ESC de 2023 [C3, Tabla 14], tamanho da vegetação > 10 mm confere alto risco tromboembólico e > 30 mm constitui indicação de intervenção cirúrgica de urgência.

Achados por camada

Hemodinâmica

  • Pressão capilar pulmonar / pressão atrial esquerda média: Elevada nos estágios moderado e grave, com onda v sistólica patológica proeminente decorrente de ejeção retrógrada para o átrio esquerdo [V3] [C3].
  • Débito cardíaco anterógrado efetivo: Diminuído nas formas graves agudas devido ao desvio do volume sistólico para o átrio esquerdo [V3].
  • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo: Preservada ou hiperdinâmica (60–75%) na fase compensada inicial [V1] [V3].

Ritmo

  • Ritmo predominante: Taquicardia sinusal como resposta reflexa a febre, endotoxemia, anemia e sobrecarga volumétrica [C3] [G7-13].
  • Alternativa: Fibrilação atrial em casos com dilatação atrial esquerda prévia ou sobrecarga aguda grave [C3].

ECG

  • Taquicardia sinusal; possíveis sinais de sobrecarga atrial esquerda (onda P mitrale) em apresentações subagudas [E1].
  • Sem alterações primárias do intervalo PR, a menos que ocorra extensão infrequente ao trígono fibroso posterior [C3].

Bulhas e sopros

  • Sopro sistólico: Sopro holossistólico de insuficiência mitral, de alta frequência e timbre aspirativo ou rude na área mitral (ápice) [B1] [G7-13].
    • Irradiação para a axila se a vegetação/destruição predominar no folheto anterior.
    • Irradiação em direção à base/área aórtica se predominar perfuração ou acometimento do folheto posterior [B1].
  • Terceira bulha cardíaca (B3): Presente na insuficiência mitral grave decorrente do enchimento ventricular diastólico rápido e volumoso [B1] [V3].
  • Primeira bulha cardíaca (B1): Diminuída ou hipofonética devido ao defeito de coaptação valvar [B1].

Pulso arterial

  • Nas formas graves: Pulso de ascensão rápida (célere) com amplitude reduzida (parvus relativo) em caso de queda do débito anterógrado [B4].

Pulso venoso jugular

  • Geralmente normal nos estágios iniciais; onda v aumentada e hipertensão venosa sistêmica caso se desenvolva hipertensão pulmonar retrógrada [B3].

Manobras

  • Handgrip isométrico: Aumenta a resistência vascular sistêmica (pós-carga), elevando a regurgitação e a intensidade do sopro [B1].
  • Agachamento: Aumenta o retorno venoso e a pós-carga, acentuando o sopro [B1].
  • Valsalva (fase II de esforço): Diminui a intensidade do sopro pela redução do retorno venoso e do volume ventricular [B1].

Graus de gravidade do simulador

Graus de gravidade do simulador: Leve, Moderado, Grave
Ritmo de base: Taquicardia sinusal

Também conhecida como: Endocardite infecciosa mitral · Endocardite infecciosa da valva mitral · Endocardite valvar mitral · Endocardite de valva mitral nativa · Endocardite mitral

Outras patologias deste grupo

Fontes

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C3] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis . Eur Heart J (2023) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehad193 PubMed: 37622656
  5. [E1] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 PubMed: 19228820
  6. [G7-13] Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study . Arch Intern Med (2009) . DOI: 10.1001/archinternmed.2008.603 PubMed: 19273776
  7. [V1] 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease . Eur Heart J (2025) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf194 PubMed: 40878295
  8. [V3] Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance . J Am Soc Echocardiogr (2017) . DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007 PubMed: 28314623