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G5: Miocardiopatias

Síndrome de Takotsubo (cardiomiopatia por estresse)

Síndrome de disfunção ventricular sistólica aguda e transitória (geralmente acometendo os segmentos apicais e médios com hipercinesia basal compensatória), frequentemente desencadeada por estresse emocional ou físico intenso.

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Definição

Síndrome de cardiomiopatia por estresse aguda caracterizada por disfunção sistólica regional transitória e reversível do ventrículo esquerdo (tipicamente balonamento apical e médio-ventricular com hipercinesia contrátil compensatória dos segmentos basais), tipicamente desencadeada por fatores de estresse emocional ou físico intensos e mediada por uma descarga maciça de catecolaminas, simulando uma síndrome coronariana aguda na ausência de doença coronariana aterotrombótica obstrutiva culpada [C1] [G5-03] [G5-04] [G5-16].

Critérios de gravidade

  • Disfunção regional transitória: Anormalidades transitórias da motilidade parietal regional (acinesia, hipocinesia ou discinesia) dos segmentos apicais e/ou médio-ventriculares do VE estendendo-se além da distribuição de uma única artéria coronária epicárdica [G5-03].
  • Depressão da função sistólica: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo deprimida na fase aguda (tipicamente 30–45%), com recuperação completa ad integrum da motilidade parietal em semanas [G5-03] [G5-04].
  • Obstrução dinâmica da VSVE: Surgimento de gradiente intraventricular ou de VSVE dinâmico (gradiente de pico na VSVE ≥ 25–30 mmHg, atingindo valores > 40–50 mmHg em casos graves) em 12–25% dos pacientes devido à hipercinesia basal e movimento anterior sistólico (SAM) do folheto anterior mitral [G5-04] [G5-16].
  • Elevação da pressão de enchimento: Pressão capilar pulmonar média transitoriamente elevada (> 18–20 mmHg) na presença de edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca aguda [G5-04].

Achados por camada

Hemodinâmica

  • Fração de ejeção do VE (fração de ejeção do ventrículo esquerdo): Reduzida na fase aguda para 30–45% [G5-03] [G5-04].
  • Gradiente dinâmico na VSVE: Elevado (25–50 mmHg) no subgrupo de pacientes (15–20%) que desenvolvem obstrução intraventricular funcional por hipercinesia basal [G5-04] [G5-16].
  • Pressão capilar pulmonar: Moderadamente elevada durante o episódio agudo [G5-04].

Ritmo

  • Taquicardia sinusal como resposta reflexa à descarga adrenérgica simpática endógena maciça [G5-03].
  • Arritmias ventriculares ou supraventriculares possíveis durante a fase aguda de instabilidade elétrica [G5-03] [G5-04].

ECG

  • Fase aguda: Supradesnivelamento do segmento ST (supradesnivelamento difuso do segmento ST / supradesnivelamento persistente do segmento ST) nas derivações precordiais anteriores (V2 a V6) e derivação I/aVL, tipicamente sem infradesnivelamento recíproco de ST nas derivações inferiores (característica distintiva que a diferencia do IAM com supra clássico anterior) [G5-03] [G5-04].
  • Fase subaguda/evolutiva: Inversão profunda, simétrica e difusa da onda T nas derivações precordiais e de membros [G5-03].
  • Prolongamento do intervalo QT: Intervalo QTc acentuadamente prolongado (intervalo QT prolongado: QTc > 480–500 ms) na fase subaguda, associando risco de arritmias ventriculares polimórficas como torsades de pointes [G5-03] [G5-04].

Bulhas e sopros

  • Sopro sistólico de ejeção: Sopro mesossistólico na borda esternal esquerda e ápice quando se desenvolve gradiente dinâmico intraventricular/VSVE decorrente de SAM mitral e estreitamento da via de saída [G5-04] [G5-16].
  • Sopro de regurgitação mitral: Sopro holossistólico apical de regurgitação mitral secundária gerado por SAM ou tração dos folhetos no cenário de disfunção geométrica ventricular [G5-04] [G5-16].
  • Terceira e quarta bulhas cardíacas (B3 e B4): Auscultadas transitoriamente durante a fase congestiva aguda no ápice [G1-12] [G1-13].

Pulso arterial

  • Pulso taquicárdico com volume preservado ou diminuído; na presença de gradiente dinâmico na VSVE, pode adquirir características de pulsus bisferiens [B4] [G5-16].

Pulso venoso jugular

  • Geralmente normal ou com elevação moderada da pressão venosa em casos de congestão biventricular aguda [B3].

Manobras

  • Manobra de Valsalva: Aumenta a intensidade do sopro de ejeção em pacientes com obstrução dinâmica da VSVE ao reduzir o volume diastólico final [B1] [G5-16].

Graus de gravidade do simulador

Graus de gravidade do simulador: Grau único
Ritmo de base: Taquicardia sinusal

Também conhecida como: Síndrome de Takotsubo · Cardiomiopatia de Takotsubo · Cardiomiopatia por estresse · Síndrome do coração partido · Balonamento apical transitório

Outras patologias deste grupo

Fontes

  1. [B1] Bedside diagnosis of systolic murmurs . N Engl J Med (1988) . DOI: 10.1056/NEJM198806163182404 PubMed: 2897627
  2. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  3. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  4. [C1] 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies . Eur Heart J (2023) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehad194 PubMed: 37622657
  5. [G1-12] The Third Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250184
  6. [G1-13] The Fourth Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250185
  7. [G5-03] International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology . Eur Heart J (2018) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehy076 PubMed: 29850871
  8. [G5-04] International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management . Eur Heart J (2018) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehy077 PubMed: 29850820
  9. [G5-16] Prevalence and characteristics of left ventricular outflow tract obstruction in Tako-Tsubo syndrome . Am Heart J (2008) . DOI: 10.1016/j.ahj.2008.05.002 PubMed: 18760139