أطلس تخطيط القلب السريري الشامل

النظم القلبي الفسيولوجي الطبيعي المتولد في العقدة الجيبية الأذينية (كيث-فلاك)، مع سلامة نظام التوصيل الهابط. يتبعه نزع استقطاب متسلسل ومنسق للأذينين ثم البطينين بمعدل يتراوح بين 60 و 100 نبضة في الدقيقة بانتظام كامل.

نظم جيبي طبيعي بمعدل يقل عن 60 نبضة في الدقيقة. يُعد فيزيولوجياً وطبيعياً لدى الرياضيين وأثناء النوم العميق؛ ولكنه قد ينتج مرضياً عن قصور الدرقية، أو ارتفاع التوتر القحفي، أو نقص التروية، أو تأثير الأدوية المبطئة للقلب.

نظم جيبي منتظم بمعدل يزيد عن 100 نبضة في الدقيقة (غالباً 100-160 ن/د). استجابة فسيولوجية طبيعية للجهد البدني، أو الحمى، أو فقر الدم، أو الألم، أو القلق، أو الجفاف ونقص الحجم، بوساطة زيادة التحفيز الودي.

تغير فيزيولوجي طبيعي في معدل ضربات القلب مرتبط بحركات التنفس: يتسارع النبض أثناء الشهيق (تثبيط مبهمي) ويتباطأ أثناء الزفير (زيادة المقوية المبهمية). تبقى موجة P جيبية وطبيعية في جميع الضربات مع تغير طفيف وتدريجي في الفاصل PP.

فشل متقطع في خروج الشحنة الكهربائية من العقدة الجيبية إلى عضلة الأذين. في النمط الأول (موبيتز I) يقصر الفاصل PP تدريجياً حتى تسقط دورة كاملة؛ وفي النمط الثاني (موبيتز II) تسقط دورة P-QRS-T بشكل مفاجئ مع وقفة تساوي بالضبط ضعف أو مضاعفاً صحيحاً للفاصل PP الطبيعي.

توقف عابر في التوليد الذاتي للشحنات داخل العقدة الجيبية الأذينية. يؤدي غياب الشحنة إلى وقفة غير منتظمة لا تتناسب رياضياً مع مضاعفات الفاصل PP، وتنتهي عادة بضربة إفلاتية إنقاذية من العقدة الوصلية أو البطين.

اعتلال بنيوي تنكسي في العقدة الجيبية يجمع بين نوبات بطء قلب جيبي شديد، ووقفات جيبية طويلة، ونوبات تسرع قلب أذيني أو رجفان أذيني نوبي. تظهر الأعراض غالباً كدوار أو غشي بعد توقف التسرع وحدوث وقفة جيبية مطولة قبل عودة النظم الإفلاتي.

ضربة منتبذة تنشأ من بؤرة أذينية خارج العقدة الجيبية الأذينية. تظهر موجة P' باكرة تختلف شكلياً عن موجة P الجيبية الطبيعية. غالباً ما تنتقل بمركب QRS ضيق طبيعي، ولكنها قد تنتقل بزيغ (توصيل منحرف عريض) أو تُحاصر تماماً إذا سقطت أثناء دور المعاندة للعقدة AV.

تسرع قلب ينشأ من بؤرة أذينية منتبذة واحدة تنطلق بسبب استثارة تلقائية شاذة أو نشاط محفز أو إعادة دخول مجهرية. تختلف موجة P' شكلياً عن موجة P الجيبية، وتفصل بينها خطوط متساوية الكهربية (خلافاً للرفرفة الأذينية). يتراوح المعدل الأذيني بين 100 و 250 ن/د مع نقل أذيني بطيني 1:1 أو حصار AV متغير.

تسرع قلب فوق بطيني يتميز بوجود 3 أشكال مختلفة على الأقل لموجات P في نفس الاتجاه، مع تغير فترات PR وعدم انتظام فترات RR، بمعدل ضربات أذيني > 100 ن/د. يرتبط ارتباطاً وثيقاً بأمراض الرئة المزمنة الشديدة (كالداء الرئوي الانسدادي المزمن COPD) ونقص الأكسجة واضطرابات الشوارد.

دارة إعادة دخول كبرى حول حلقة الصمام ثلاثي الشرف، تعتمد على البرزخ التجويفي ثلاثي الشرف (CTI). تسير عكس اتجاه عقارب الساعة مولدة موجات رفرفة سلبية مسننة المنشار (موجات F) في الاتجاهات السفلية (II, III, aVF) وإيجابية في V1. معدل أذيني منتظم 250-350 ن/د، مع نقل بطيني بنسبة 2:1 غالباً ينتج عنه معدل بطيني منتظم يبلغ 150 ن/د.

دارة إعادة دخول أذينية ضخمة تسير إما مع اتجاه عقارب الساعة عبر البرزخ التجويفي ثلاثي الشرف (موجات F إيجابية في الاتجاهات السفلية) أو تنشأ في الأذين الأيسر (حول ندبات جراحية أو أوردة رئوية). معدل ضربات أذيني 240-350 ن/د مع حصار أذيني بطيني متغير (غالباً 2:1 بمعدل بطيني 150 ن/د).

فوضى كهربائية تامة في النشاط الكهربائي للأذينين مع مويجات متعددة فوضوية، تنشأ غالباً من محفزات في الأوردة الرئوية. فقدان كامل لانقباض الأذين الفعال. غياب موجات P مع وجود موجات 'f' غير منتظمة واستجابة بطينية غير منتظمة تماماً (نظم غير منتظم إطلاقاً).

انتقال تدريجي للناظمة القلبية الرئيسية بين العقدة الجيبية وبؤر أذينية متعددة مختلفة والوصل الأذيني البطيني. تظهر 3 أشكال مختلفة على الأقل لموجات P مع تفاوت طفيف في فترات PR و RR بمعدل قلبي طبيعي أو بطيء (< 100 ن/د). نظم حميد يكثر لدى الشباب والرياضيين وكبار السن.

ناظمة فسيولوجية إنقاذية تنشأ في الوصل الأذيني البطيني عندما تفشل العقدة الجيبية أو يحدث إحصار للتوصيل الجيبي. ينطلق بمعدل بطيء ذاتي يبلغ 40-60 ن/د. يتميز بمركب QRS ضيق ما لم يوجد حصار غصن مسبق، مع غياب موجات P الجيبية أو ظهور موجات P رجوعية سلبية في الاتجاهات السفلية.

ناظمة وصلية تنطلق بمعدل 60-100 ن/د نتيجة زيادة الاستثارة التلقائية أو النشاط المحفز. تشمل الأسباب الشائعة التسمم بالديجيتال، وجراحة القلب الحديثة، واحتشاء عضلة القلب الحاد (السفلي)، أو التهاب عضلة القلب الشديد. مركب QRS ضيق مع موجات P رجوعية غائبة أو سابقة أو تالية للمركب.

أشيع تسرع قلب نوبي فوق بطيني لدى البالغين ذوي القلوب السليمة تشريحياً. ينجم عن دارة إعادة دخول وظيفية داخل العقدة الأذينية البطينية عبر مسلكين: مسلك بطيء ومسلك سريع. في النمط الشائع (بطيء-سريع)، تنزل الشحنة عبر المسلك البطيء وتصعد عبر المسلك السريع، مما يُحدث موجة P رجوعية تندمج داخل مركب QRS أو تظهر مباشرة بعده كموجة شبه r' في V1 وشبه s في الاتجاهات السفلية.

تسرع قلب فوق بطيني نوبي لدى مرضى المسالك الإضافية (حزمة كينت). تسير الشحنة باتجاه أمامي نزولاً عبر نظام التوصيل الطبيعي (العقدة AV وحزمة هيس وشبكة بركنجي)، مما يعطي مركب QRS ضيقاً وطبيعياً، ثم تصعد رجوعياً عبر المسلك الإضافي لتفعيل الأذينين. تظهر موجات P الرجوعية بعد مركب QRS بفترة RP' قصيرة (> 70 مللي ثانية).

وجود خلقي لمسلك إضافي عضلي شاذ (حزمة كينت) يصل بين الأذينين والبطينين متجاوزاً العقدة الأذينية البطينية. يؤدي التوصيل المبكر عبر هذا المسلك إلى سبق استثارة بطينية تتظاهر بثالوث وصفي: قصر فترة PR (< 120 مللي ثانية)، وموجة دلتا في بداية QRS، واتساع مركب QRS مع تغيرات ثانوية في ST و T.

الشكل الأقل شيوعاً من تسرع إعادة الدخول في متلازمة وولف-باركنسون-وايت (< 10%). تسير دارة إعادة الدخول باتجاه أمامي عبر المسلك الإضافي مسببة نزع استقطاب البطينين بالكامل عبر سبق الاستثارة (مركب QRS عريض جداً ومشوه)، ثم تعود الشحنة رجوعياً إلى الأذينين عبر العقدة الأذينية البطينية أو مسلك إضافي ثانٍ. يصعب تمييزه على التخطيط السطحي عن التسرع البطيني (VT).

حالة طارئة مهددة للحياة: تنتقل شحنات الرجفان الأذيني الفوضوية باتجاه أمامي عبر مسلك إضافي يفتقر لخاصية التوصيل التباطئي الموجودة في العقدة الأذينية البطينية. يُنتج ذلك تسرع قلب بمركب QRS عريض وغير منتظم إطلاقاً بمعدل بطيني سريع للغاية (> 200-300 ن/د)، مع خطورة التحول إلى رجفان بطيني. حاصرات العقدة الأذينية البطينية (أدينوزين، حاصرات بيتا، فيراباميل، ديجوكسين) مضاد استطباب مطلق.

شحنة كهربائية منتبذة باكرة تنشأ من عضلة البطين أو شبكة بركنجي. يظهر مركب QRS عريض (>= 120 مللي ثانية) ومشوه يفتقر لموجة P سابقة، مع تغيرات ثانوية في قطعة ST وموجة T متعارضة مع الاتجاه الرئيسي للمركب، وتتبعه وقفة تعويضية كاملة.

تتابع 3 مركبات بطينية أو أكثر بمعدل يتجاوز 100 ن/د وبشكل QRS موحد ومتطابق في كل ضربة. ينجم غالباً عن دارة إعادة دخول حول ندبة احتشاء عضلة قلب سابق. يترافق مع افتراق أذيني بطيني، وضربات انصهار (Fusion) والتقاط (Capture) تثبت منشأه البطيني.

تسرع قلب بطيني سريع يتميز بتغير مستمر في شكل مركب QRS ومحوره الكهربائي من ضربة لأخرى في سياق فترة QT طبيعية. ينجم غالباً عن نقص تروية عضلة القلب الحاد أو احتشاء العضلة القلبية، أو التهاب العضلة القلبية الحاد، ويحمل خطورة قصوى للتدهور إلى رجفان بطيني.

شكل نوعي وخطير من التسرع البطيني متعدد الأشكال يحدث في سياق تطاول فترة QT القاعدية. تلتف قمم مركبات QRS باستمرار حول الخط متساوي الكهربية كأنها شريط لولبي متلوٍ بمعدل 200-250 ن/د. خطورة قصوى للتحول إلى رجفان بطيني وموت مفاجئ.

نشاط كهربائي فوضوي وغير منسق في عضلة البطينين يؤدي إلى توقف النتاج القلبي الميكانيكي تماماً (سكتة قلبية). يؤدي إلى فقدان الوعي خلال ثوانٍ والوفاة خلال دقائق ما لم تُجرَ إزالة الرجفان الكهربائية الفورية والإنعاش القلبي الرئوي.

نظم بطيني بمعدل 50-100 ن/د (أسرع من النظم الإفلاتي البطيني وأبطأ من التسرع البطيني). ينشأ عبر زيادة الاستثارة التلقائية في ألياف بركنجي. يعد واسماً تقليدياً وحميداً لإعادة التروية الناجحة في احتشاء عضلة القلب الحاد. سليم ديناميكياً ونادراً ما يتطلب علاجاً نوعياً.

ناظمة بطينية إنقاذية أخيرة تنطلق من ألياف بركنجي عندما تفشل الناظمات الأعلى (الجيبية والأذينية والوصلية) في إطلاق الشحنات أو يحول حصار تام دون وصولها. يتميز بمعدل بطيء جداً (20-40 ن/د) ومركب QRS عريض ومشوه للغاية، وهو علامة على حالة حرجة غير مستقرة.

تأخر في توصيل الشحنة الكهربائية من الأذينين إلى البطينين، غالباً على مستوى العقدة الأذينية البطينية. تنتقل كل موجة P إلى البطين ولكن مع استغراق وقت أطول. فترة PR ثابتة وتتجاوز 200 مللي ثانية (مربع كبير). حميد عادة ولا يسبب أعراضاً إلا إذا كان متطاولاً بشدة (> 300 مللي ثانية).

تطاول تدريجي في فترة PR عبر ضربات متتالية حتى تعجز موجة P عن الانتقال (موجة P ساقطة محاصرة)، تليها وقفة ثم يتكرر النمط. ينشأ في العقدة الأذينية البطينية ذات خاصية التوصيل التباطئي. غالباً ما يكون حميداً وعابراً ومرتبطاً بفرط المقوية المبهمية، أو احتشاء عضلة القلب السفلي، أو بعض الأدوية.

فشل مفاجئ في التوصيل الأذيني البطيني مع سقوط متقطع لموجة P دون تطاول مسبق في فترة PR. يكون موقع الحصار دائماً تقريباً تحت العقدة الأذينية البطينية (داخل حزمة هيس أو في فروع الحزمة)، ولذلك يترافق غالباً مع مركب QRS عريض. خطورة عالية للتطور إلى حصار تام وموت قلبي مفاجئ؛ يستطب زرع ناظمة قلبية دائمة بشكل عاجل.

تُحاصر كل ثاني موجة P في نظام التوصيل الأذيني البطيني: موجة P تنتقل، والموجة التالية تُحاصر. نظراً لوجود موجة P منقولة واحدة فقط بين الوقفات، لا يمكن تقييم تطاول PR التدريجي لتصنيفه كموبيتز I أو II دون تخطيط طويل أو تسجيل فيزيولوجي كهربائي لحزمة هيس. قد يكون على مستوى العقدة AV (غالباً إذا كان QRS ضيقاً) أو تحت هيس (إذا كان QRS عريضاً).

انقطاع تام لوصول موجات P إلى البطينين: ينبض الأذينان والبطينان بشكل مستقل تماماً (افتراق أذيني بطيني كامل). معدل انقباض الأذينين (موجات P) يكون أسرع من معدل البطينين (مركبات QRS). يحافظ على النتاج القلبي ناظمة إفلاتية وصلية (QRS ضيق، 40-60 ن/د) أو بطينية (QRS عريض، 20-40 ن/د). يستدعي تدخلاً عاجلاً وزرع ناظمة قلبية.

انقطاع كامل للتوصيل الأذيني البطيني يقع تحت حزمة هيس (في كلا غصني الحزمة أو الحزيمات الثلاث معاً). ينتج نظماً إفلاتياً بطينياً غير مستقر وبطيئاً جداً (< 40 ن/د) بمركب QRS عريض ومشوه. حالة طارئة شديدة الخطورة مع خطر وشيك لتوقف الانقباض أو الوفاة الفجائية، وتتطلب تنبيهاً قلبياً إسعافياً وزرع ناظمة دائمة.

انقطاع التوصيل في غصن الحزمة الأيمن. يتفعل الحاجز والبطين الأيسر بصورة طبيعية، بينما يتأخر تفعيل البطين الأيمن وينتشر ببطء عبر النسيج العضلي. اتساع مركب QRS (>= 120 مللي ثانية) مع شكل أذني الأرنب الوصفي rSR' في الاتجاهات الصدرية اليمنى (V1-V2) وموجة S عميقة وعريضة في الاتجاهات الجانبية.

انقطاع تام للتوصيل في الجذع الرئيسي لغصن الحزمة الأيسر. يتغير تسلسل تفعيل البطينين جذرياً: يبدأ نزع الاستقطاب من اليمين إلى اليسار عبر الحاجز بين البطينين، ثم يتفعل البطين الأيسر ببطء من خلية إلى خلية. يظهر مركب QRS عريض (>= 120 مللي ثانية) ومثلوم في الاتجاهات الجانبية، مع تشوهات ثانوية في ST و T تجعل تشخيص نقص التروية معقداً.

حصار في الحزيمة الأمامية الدقيقة لغصن الحزمة الأيسر. يبدأ تفعيل البطين الأيسر عبر الحزيمة الخلفية السفلية، ثم يتجه للأعلى واليسار. لا يسبب عريضاً ملحوظاً في مركب QRS (< 120 مللي ثانية)، ولكن يسبب انحرافاً شديداً في محور القلب الكهربائي نحو اليسار (-45° إلى -90°).

حصار في الحزيمة الخلفية العريضة لغصن الحزمة الأيسر. تتفعل الأجزاء الأمامية العلوية للبطين الأيسر أولاً، ثم تنتشر الشحنة للأسفل واليمين. انحراف محور كهربائي صريح نحو اليمين (+90° إلى +180°) مع مركب QRS طبيعي أو متسع قليلاً، بعد استبعاد الأسباب الأخرى لانحراف المحور الأيمن كضخامة البطين الأيمن.

حصار متزامن في حزيمتين من حزيمات التوصيل البطيني الرئيسية الثلاث: حصار تام للغصن الأيمن (RBBB) مع حصار الحزيمة الأمامية اليسرى (LAFB). يظهر على التخطيط نمط rSR' في V1-V2 مع انحراف محور شديد إلى اليسار (-45° إلى -90°). يشير إلى اعتلال بنيوي واسع في نظام التوصيل مع خطورة التطور إلى حصار تام.

حصار متزامن لغصن الحزمة الأيمن والحزيمة الخلفية اليسرى. يُظهر التخطيط نمط RBBB التقليدي مع انحراف المحور نحو اليمين (+90° إلى +180°) وغياب ضخامة البطين الأيمن. يُعد هذا النمط نادراً وأكثر خطورة للتطور إلى حصار تام مقارنة بحصار الحزيمة الأمامية.

مرض تنكسي يشمل حزيمات التوصيل البطيني الثلاث: حصار ثنائي الحزيمة (حصار الغصن الأيمن مترافقاً مع حصار الحزيمة الأمامية أو الخلفية) مع تطاول فترة PR (حصار من الدرجة الأولى). يعكس تأخراً متقدماً في الحزيمة السليمة المتبقية وخطورة عالية للتحول لحصار تام مفاجئ.

غياب تام للنشاطين الكهربائي والميكانيكي للبطينين ('خط مسطح'). انعدام النتاج القلبي والنبض وضغط الدم. يمثل توقف الدوران وهو حالة سكتة قلبية نهائية. يتطلب الإنعاش القلبي الرئوي الفوري (CPR) وحقن الأدرينالين؛ إزالة الرجفان بالصدمة الكهربائية غير مستطبة.

وجود نشاط كهربائي منظم على تخطيط القلب (جيبي، بطء قلب، أو حصار غصن) دون نتاج قلبي ميكانيكي ملموس أو نبض شرياني مقاس. حالة سكتة قلبية تتطلب الإنعاش القلبي الرئوي الفوري وتحديد الأسباب القابلة للعكس ومعالجتها (كالصمة الرئوية، والاندحاس القلبي، ونقص الحجم).

إصابة الجذع الرئيسي الأيسر قبل التفرع. يُهدد كامل البطين الأيسر (LAD + LCx). صدمة قلبية المنشأ وخطورة قصوى. ارتفاع ST في aVR >= V1 مع انخفاض عميق ومنتشر في اتجاهات متعددة (I, II, aVL, V4-V6).

انسداد قبل منشأ الشريان الحاجزي الأول (S1) والمائل الأول (D1). احتشاء أمامي حاجزي هائل مع خطورة عالية لحدوث حصار ثنائي الحزيمة (RBBB + LAFB) وصدمة قلبية. ارتفاع ST في V1-V4 و I و aVL و aVR مع انخفاض تبادلي ملحوظ في III > II.

انسداد قاصٍ لـ S1 وقبل D1. يشمل الجدار الأمامي والجانبي المرتفع مع بقاء الحاجز القاعدي العلوي سليماً. ارتفاع قطعة ST في V1-V4 و I و aVL مع انخفاض تبادلي في الاتجاهات السفلية (II, III, aVF).

انسداد في الثلث المتوسط من LAD بعد D1. احتشاء أمامي قمي مقتصر على الجدار الأمامي المتوسط والقمة. ارتفاع بارز في قطعة ST في V2-V4 مع تغيرات تبادلية طفيفة في الاتجاهات السفلية.

انسداد في الثلث القاصي من الشريان التاجي الأيسر النازل. يقتصر على القبعة القمية للبطين الأيسر. ارتفاع معتدل في قطعة ST في V3-V6 دون انخفاض تبادلي في الاتجاهات السفلية.

تشريح LAD من النمط III (طويل / ملتف): يلتف حول القمة ويغذي الثلث السفلي من الثلم الخلفي. يُحدث ارتفاعاً متزامناً في ST أمامياً (V3-V5) وسفلياً (II, III, aVF مع II > III)، مع انخفاض تبادلي وصفي في aVL.

انسداد معزول للفرع المائل الأول للشريان التاجي الأيسر النازل (LAD). يشمل الجدار الجانبي المرتفع والجزء الأمامي الجانبي المتوسط. ارتفاع قطعة ST في I و aVL وأحياناً V2 مع انخفاض تبادلي ملحوظ في III و aVF.

انسداد الفرع المائل الثاني. يغذي الجدار الجانبي المتوسط والأمامي الجانبي السفلي. ارتفاع قطعة ST في aVL و V5 و V6.

انسداد الفرع الهامشي الكليل الأول. يغذي الجدار الحر الجانبي المتوسط والعلوي للبطين الأيسر.

انسداد الفرع الهامشي الكليل الثاني. يغذي الجدارين الخلفي الوحشي السفلي والقمي الوحشي.

انسداد الشريان الهامشي الحاد. احتشاء مقتصر على الجدار الحر للبطين الأيمن دون إصابة البطين الأيسر. ارتفاع قطعة ST في V1 و V3R و V4R مع بقاء الاتجاهات السفلية طبيعية.

انسداد معزول للفرع الخلفي الوحشي. يشمل القطع السفلية الوحشية القاعدية والجدار الخلفي.

انسداد الشريان المنعطف الداني قبل OM1. في السيادة اليمنى يُحدث احتشاءً خلفياً وحشياً (I, aVL, V5-V6, V7-V9) مع تغيرات مرآة أمامية في V1-V3. وفي السيادة اليسرى يشمل بالإضافة لذلك الجدار السفلي كاملاً (II, III, aVF مع II >= III).

انسداد الشريان المنعطف القاصي في الثلم الأذيني البطيني الأيسر. يشمل الجدار الخلفي الوحشي والقاعدي الخلفي.

انسداد داني في الشريان التاجي الأيمن قبل فروع البطين الأيمن والهامشي الحاد. احتشاء سفلي في البطين الأيسر (III > II, aVF) مع امتداد للبطين الأيمن (V1, V3R, V4R) وانخفاض تبادلي في I و aVL. خطورة عالية لهبوط الضغط وحصار AV.

انسداد في الثلث المتوسط من الشريان التاجي الأيمن بعد فروع البطين الأيمن وقبل المفرق (crux). احتشاء حجابي معزول في البطين الأيسر دون إصابة البطين الأيمن. ارتفاع ST في III > II و aVF.

انسداد الثلث القاصي من RCA مباشرة قبل التفرع إلى PDA و PLB. يشمل الجدار السفلي القاعدي.

انسداد الشريان الخلفي النازل في الثلم بين البطينين الخلفي. احتشاء سفلي حاجزي وخلفي. ينشأ من RCA في السيادة اليمنى، ومن LCx القاصي في السيادة اليسرى. ارتفاع صريح في V7-V9 والاتجاهات السفلية، مع صورة مرآة أمامية في V1-V3.

نمط إصابة عبر الجدار كلاسيكي مع ارتفاع محدب للأعلى في قطعة ST وتغيرات تبادلية في الاتجاهات المقابلة.

انخفاض نقطة J بمقدار 1 إلى 3 مم مع استمرار صاعد إلى موجات T ذروية متناظرة مفرطة الحدة في الاتجاهات الصدرية (V1-V6)، مترافقاً مع ارتفاع ST في aVR (0.5 إلى 1 مم). انسداد شبه تام حرج في LAD الداني.

موجات T ثنائية الطور (+/- بطور أولي إيجابي وطور انتهائي سلبي) في V2-V3 مع قطعة ST على خط السواء أو مرتفعة بشكل طفيف (< 1 مم). يمثل تضيقاً حرجاً (>90%) في LAD الداني أثناء إعادة التروية أو فترة ما بعد نقص التروية. يتطلب قثطرة تاجية عاجلة لتجنب احتشاء أمامي هائل وشيك.

موجات T مقلوبة بعمق (<= -0.4 م.فولت)، متناظرة ومستدقة في V2-V4 مع قطعة ST على خط السواء. تمثل 75% من حالات ويلينز الناتجة عن تضيق حرج في LAD الداني في الفترات الخالية من الألم.

احتشاء الجدار السفلي الحاد لدى مرضى الآفات متعددة الأوعية الشديدة أو آفة مرافقة في LAD. خصائص التخطيط: 1) ارتفاع ST معزول في الاتجاه III (دون ارتفاع في II أو aVF)؛ 2) انخفاض ST في V4-V6 مع موجة T إيجابية؛ 3) ارتفاع ST في aVR؛ 4) ارتفاع ST في V1 أكبر من V2 (V1 > V2).

اندماج أحادي الطور عملاق لمركب QRS وقطعة ST وموجة T في انحراف مثلثي واحد ('زعنفة القرش'). يشير إلى نقص تروية هائل مفرط الحدة عبر الجدار مع خطورة قصوى للرجفان البطيني والصدمة القلبية.

معايير سغاربوسا-سميث المعدلة لتشخيص الاحتشاء عبر الجدار بوجود حصار الغصن الأيسر (LBBB): 1) ارتفاع متوافق في ST >= 1 مم في اتجاهات ذات QRS إيجابي (I, aVL, V5, V6)؛ 2) انخفاض متوافق في ST >= 1 مم في V1-V3؛ 3) تعارض مفرط مع نسبة ST/S >= 0.25 في اتجاهات ذات QRS سلبي (V1-V3).

تقييم الاحتشاء الحاد عبر الجدار في نظم الناظمة البطينية اليمنى (شكل شبيه بـ LBBB تسبقه شامة تحفيز): ارتفاع متوافق في ST >= 1 مم أو تعارض مفرط بنسبة ST/S >= 0.25.