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G1: Valvole sinistre

Insufficienza mitralica acuta da rottura di papillare

Insufficienza mitralica acuta catastrofica secondaria a necrosi e rottura meccanica completa o parziale di un muscolo papillare (tipicamente il muscolo papillare posteromediale nel contesto di un infarto miocardico acuto inferiore o inferolaterale).

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Definizione

Insufficienza mitralica acuta catastrofica secondaria a necrosi e rottura meccanica completa o parziale di un muscolo papillare (tipicamente il muscolo papillare posteromediale nel contesto di un infarto miocardico acuto inferiore o inferolaterale), che provoca improvvisa perdita di coaptazione valvolare, rigurgito massivo in un atrio sinistro non compliante, shock cardiogeno ed edema polmonare acuto [V1] [V3] [C9].

Criteri di gravità

  • Grado unico (Grave / Emergenza, G / Ú):
    • EROA ≥ 0,40 cm²; Volume rigurgitante (VR) ≥ 60 mL/battito; Frazione rigurgitante (FR) ≥ 50 %; vena contracta (VC) ≥ 0,7 cm [V1] [V3].
    • Pressione capillare polmonare media > 25–35 mmHg con onda 'v' gigante trasmessa > 40–60 mmHg nella curva di pressione atriale sinistra / capillare polmonare [C9] [V1].
    • Ipotensione arteriosa severa (pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg) e basso indice cardiaco (< 2,0 L/min/m²) [C9].
    • Visualizzazione ecocardiografica della testa o del corpo del muscolo papillare rotto con movimento caotico e ipermobilità nel VS/AS (flail leaflet massivo) [V1] [V3] [C9].

Reperti per componente

Emodinamica

  • Sovraccarico volumetrico acuto massivo su atrio sinistro e ventricolo sinistro con cavità di dimensioni normali o solo lievemente aumentate [V1] [V3].
  • Onda 'v' gigante da rigurgito in atrio sinistro che si avvicina alla pressione sistolica ventricolare sinistra [C9].
  • Shock cardiogeno con portata cardiaca anterograda severamente ridotta [C9].

Ritmo

  • Tachicardia sinusale obbligata (tachicardia sinusale) come meccanismo di compenso adrenergico [C9] [V1].

ECG

  • Segni di infarto miocardico acuto transmurale o evoluto: sopraslivellamento ST o onde Q di necrosi nelle derivazioni inferiori (DII, DIII, aVF) o inferolaterali (per compromissione dell'arteria coronaria destra o circonflessa che irrora il muscolo posteromediale) [E1] [C9].

Toni e soffi

  • Soffio sistolico: Soffio olosistolico o mesosistolico precoce in decrescendo (spesso debole, grado 2–3/6, o attenuato per precoce equalizzazione delle pressioni sistoliche VS-AS) auscultato all'apice [V1] [G1-14].
  • Irradiazione del soffio: Nella rottura del muscolo papillare posteromediale (la più frequente), il getto rigurgitante si proietta verso la parete anteriore dell'AS e la radice aortica, irradiando verso la base cardiaca e le carotidi (simulando stenosi aortica) [V3] [C9] [G1-06] [G1-14].
  • Primo tono (S1): Ridotto o attenuato per incompetenza della coaptazione [G1-10].
  • Toni aggiunti: Terzo tono (S3) costante [G1-12] [C9]; quarto tono (S4) frequente se presente ritmo sinusale [G1-13] [C9].
  • Secondo tono (S2): P2 accentuato per ipertensione venocapillare e arteriosa polmonare acuta [G1-11] [C9].

Polso arterioso

  • Polso filiforme, celere e di volume molto ridotto (parvus et celer / tachicardico) caratteristico dello shock cardiogeno [B4] [C9].

Polso venoso giugulare

  • Marcato turgore giugulare con ipertensione venosa sistemica acuta [B3] [C9].

Manovre

  • Il paziente si trova in condizioni di estrema instabilità emodinamica (controindicate le manovre di sovraccarico fisico) [C9].

Gradi di gravità del simulatore

Gradi di gravità del simulatore: Grado unico
Ritmo di base: Tachicardia sinusale

Chiamata anche: Rottura del muscolo papillare · Insufficienza mitralica acuta ischemica · Acute mitral regurgitation · Papillary muscle rupture

Altre patologie del gruppo

Confronti clinici correlati

Fonti

  1. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  2. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  3. [C9] Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association . Circulation (2021) . DOI: 10.1161/CIR.0000000000000985 PubMed: 34126755
  4. [E1] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 PubMed: 19228820
  5. [G1-06] The mitral apparatus. Functional anatomy of mitral regurgitation . Circulation (1972) . DOI: 10.1161/01.cir.46.2.227 PubMed: 5046018
  6. [G1-10] The First Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250175
  7. [G1-11] The Second Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250183
  8. [G1-12] The Third Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250184
  9. [G1-13] The Fourth Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250185
  10. [G1-14] Systolic Murmurs . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250186
  11. [V1] 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease . Eur Heart J (2025) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf194 PubMed: 40878295
  12. [V3] Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance . J Am Soc Echocardiogr (2017) . DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007 PubMed: 28314623