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G1: Valvas esquerdas

Insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar

Insuficiência mitral aguda catastrófica secundária a necrose e ruptura mecânica completa ou parcial de um músculo papilar (tipicamente o músculo papilar posteromedial no contexto de um infarto agudo do miocárdio inferior ou inferolateral).

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Definição

Insuficiência mitral aguda catastrófica secundária a necrose e ruptura mecânica completa ou parcial de um músculo papilar (tipicamente o músculo papilar posteromedial no contexto de um infarto agudo do miocárdio inferior ou inferolateral), causando perda súbita da coaptação valvar, regurgitação maciça para um átrio esquerdo não complacente, choque cardiogênico e edema agudo de pulmão [V1] [V3] [C9].

Critérios de gravidade

  • Grau único (Grave / Emergência, G / Ú):
    • Área do orifício regurgitante efetivo (EROA) ≥ 0.40 cm²; Volume regurgitante (VR) ≥ 60 mL/batimento; Fração regurgitante (FR) ≥ 50 %; vena contracta (VC) ≥ 0.7 cm [V1] [V3].
    • Pressão capilar pulmonar média > 25–35 mmHg com onda 'v' gigante transmitida > 40–60 mmHg na curva pressórica de átrio esquerdo / capilar pulmonar [C9] [V1].
    • Hipotensão arterial grave (pressão arterial sistólica < 90 mmHg) e baixo índice cardíaco (< 2.0 L/min/m²) [C9].
    • Visualização ecocardiográfica de cabeça ou tronco do músculo papilar rompido com movimento caótico hipermóvel no VE/AE (folheto flácido/flail maciço) [V1] [V3] [C9].

Achados por camada

Hemodinâmica

  • Sobrecarga volumétrica aguda maciça sobre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo com dimensões das câmaras normais ou apenas discretamente aumentadas [V1] [V3].
  • Onda 'v' regurgitante gigante no átrio esquerdo aproximando-se da pressão sistólica do ventrículo esquerdo [C9].
  • Choque cardiogênico com débito cardíaco anterógrado gravemente diminuído [C9].

Ritmo

  • Taquicardia sinusal obrigatória como mecanismo compensatório adrenérgico [C9] [V1].

ECG

  • Sinais de infarto agudo do miocárdio transmural ou em evolução: supradesnivelamento de ST ou ondas Q patológicas de necrose nas derivações inferiores (DII, DIII, aVF) ou inferolaterais (por comprometimento da artéria coronária direita ou ramo circunflexo que irriga o músculo posteromedial) [E1] [C9].

Bulhas e sopros

  • Sopro sistólico: Sopro holossistólico precoce em decrescendo ou mesossistólico (frequentemente suave, grau 2–3/6, ou abafado devido à equalização precoce das pressões sistólicas VE-AE) auscultado no ápice [V1] [G1-14].
  • Irradiação do sopro: Na ruptura do papilar posteromedial (mais comum), o jato regurgitante é direcionado para a parede anterior do AE e a raiz aórtica, irradiando para a base cardíaca e as artérias carótidas (simulando estenose aórtica) [V3] [C9] [G1-06] [G1-14].
  • Primeira bulha cardíaca (B1): Diminuída ou abafada devido à incompetência de coaptação [G1-10].
  • Bulhas acessórias: Terceira bulha cardíaca (B3) persistente [G1-12] [C9]; quarta bulha cardíaca (B4) frequente caso haja ritmo sinusal [G1-13] [C9].
  • Segunda bulha cardíaca (B2): P2 hiperfonético decorrente de hipertensão arterial pulmonar e venocapilar aguda [G1-11] [C9].

Pulso arterial

  • Pulso filiforme e rápido, com volume acentuadamente reduzido (pulsus parvus et celer / taquicárdico) característico de choque cardiogênico [B4] [C9].

Pulso venoso jugular

  • Turgência jugular acentuada com hipertensão venosa sistêmica aguda [B3] [C9].

Manobras

  • O paciente encontra-se em extrema instabilidade hemodinâmica (manobras de sobrecarga física provocativa são contraindicadas) [C9].

Graus de gravidade do simulador

Graus de gravidade do simulador: Grau único
Ritmo de base: Taquicardia sinusal

Também conhecida como: Ruptura de músculo papilar · Insuficiência mitral aguda isquêmica · Insuficiência mitral aguda · Ruptura papilar

Outras patologias deste grupo

Comparações clínicas relacionadas

Fontes

  1. [B3] The jugular venous pressure revisited . Cleve Clin J Med (2013) . DOI: 10.3949/ccjm.80a.13039 PubMed: 24085809
  2. [B4] The Carotid Pulse . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250154
  3. [C9] Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association . Circulation (2021) . DOI: 10.1161/CIR.0000000000000985 PubMed: 34126755
  4. [E1] AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology . Circulation (2009) . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 PubMed: 19228820
  5. [G1-06] The mitral apparatus. Functional anatomy of mitral regurgitation . Circulation (1972) . DOI: 10.1161/01.cir.46.2.227 PubMed: 5046018
  6. [G1-10] The First Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250175
  7. [G1-11] The Second Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250183
  8. [G1-12] The Third Heart Sound . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250184
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  10. [G1-14] Systolic Murmurs . Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (1990) . PubMed: 21250186
  11. [V1] 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease . Eur Heart J (2025) . DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf194 PubMed: 40878295
  12. [V3] Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance . J Am Soc Echocardiogr (2017) . DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007 PubMed: 28314623